KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA do „poCeKalni” na wniosek

KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA
do „poCeKalni” na wniosek prawnego opiekuna.
Podane niżej dane osobowe służą wyłącznie zapewnieniu dziecku właściwej opieki i
bezpieczeństwa. Nie podlegają one archiwizacji ani nie zostaną przekazane żadnym innym
podmiotom.
I. DANE OPIEKUNA
1. Imię i nazwisko…………………………………………………………
2. Telefon kontaktowy…………………………………………………
Drugi opiekun: prosimy o podanie danych osoby, która w trakcie pobytu dziecka w
„poCeKalni” może odebrać telefon (nie uczestniczy w spektaklu/wydarzeniu festiwalowym):
1. Imię i nazwisko…………………………………………………
2. Telefon kontaktowy……………………………………………
II. DANE DZIECKA
1. Imię i nazwisko dziecka ..................................................................
2. Wiek dziecka........................................................
III. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
Czy ze względu na stan zdrowia (np. choroby przewlekłe lub alergie pokarmowe) dziecko
może wymagać specjalnej uwagi opiekunów w trakcie pobytu w „poCeKalni”?
□ TAK (proszę opisać poniżej)
□ NIE (dziecko jest w dobrym stanie zdrowia i nie wymaga szczególnej opieki)
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w
zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie trwania zajęć.
………………………..
(data)
Strona 1 z 2 ……………………….
(podpis opiekuna)
Wyrażam zgodę na publikację zdjęć z wizerunkiem mojego dziecka wykonanych w trakcie
uczestnictwa w „poCeKalni” na potrzeby dokumentacji i promocji wydarzenia przez
Pracownię SZTUCZKA - Centrum Kultury w Lublinie
□ TAK
………………………..
(miejscowość, data)
□ NIE
……………………….
(podpis opiekuna)
Upoważniam następujące osoby do odbioru dziecka z poCeKalni:
1. Imię i Nazwisko:………………………………………………
2. Imię i Nazwisko:……………………………………………………
3. Imię i Nazwisko:………………………………………………………
.
…………………….
(miejscowość, data)
………….…………
(podpis opiekuna)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że zapoznałem/am się z załączonym do niniejszego oświadczenia Regulaminem
„poCeKalni” i akceptuję jego warunki.
.
…………………….
(miejscowość, data)
Strona 2 z 2 ………….…………
(podpis opiekuna