RArj;*ffi*r r\

RArj;*ffi*r
r\
KOScIERzYNA
OSW|A
Uwaga:
jest do zgodnegoz prawd4,starannego
obowiqzana
1. Osobaskladajqcaoswiadczenie
rubryk.
z
izupelnegowypelnieniaka2dej
2. Je2eti poszczegOlnerubryki nie znajduj4 w konkretnymprzypadkuzastosowania,
nale?ywpisac
,.niedotvczv"
'snlaUal{ia-oqWiadczenie
obowi4zana jest okre6li6 przynaleinos"6
3. Osobl
dochod6w.i . zobowiqzafi do majqtku
majqtkowych,
poszczeg6lnychskladnik6w
majqtkowE.
wsp6lnoSciq
rnat2eriskq
odrqbnelo i majEtkuobjgtego
granicq'
iza
w
kraju
majqtku
dotyczy
ma1-4tkowe
4. OSwiadczenie
pieniqine.
obejmujer6wnie2wierzytelno6ci
maj4tXowe
5. - O6wiadczenie
jawne,
w czgSci B za5 informacje
s4
informacje
zawarte
A
o6wiabczenia
6. W czqsci
oraz miejsce
oSwiadczenie
skladajqcego
zamieszka.nia
adresu
dotyczqce
niejawne
polo2enia
nieruchomoSci.
czEscA
'!990r,o samorzqdzie
gminnym(Dz. U. z
po zapoznaniu
ustawyz dnia 8 mqrca
sig z przepisami
, r 153,
, r 1 1 3 ,p o 2 . 9 8 4N
, r 6 2 ,p o 2 . 5 5 8N
2 rr.2 3 , p o 2 . 2 2 0N
2 0 0 1 rN
. r 1 4 2 ,p o z .1 5 9 1o r : a z z 2 Q O N
w
wchodzqce
ze posiadam
poz. 1271i Nr 214,poz.1806),zgodniez art.24htej ustawyo6wiadczam,
lub stanowiqcemojmajqtekodrqbny:
majqtkowej
skladmalzeriskiejwspolnoSci
t.
Zasobypienigzne:
.
w waluciepolskiej:
zgromadzone
Srodkipieniqzne
w walucieobcej:
Srodkipienigznezgrornadzone
: :
il.
o[n
: NIf,$ftTTA-T
{nnl'
. tytui6
o wartos.i,fr[].('l.thl
1 . Dom
o powierzchni,
[\ftrU m2,
. . .' ,. o
. . w a r t o S c. i. :. . . . . . 1 . .t.y. t. u. .pt r a w n y :
2 . M i e s z k a noi ep o w i e r z c h n i : . . .m
rolne:
Gospodarstwo
..............
rodzajgospodarstwa:
",*^u,t|lbh\11o{i,
....,....,i...
:
:r#:i",',T,d;*y,
prawny:
lf-llillilll lll'
ltl0 -$[)1\(,il.,*t
.:...........
tytu{
przychod
... ..... ......
idochodw wysoko$ci:
rokuubieglym
Ttegotyiuluosiqgnqlem(qlam)w
4. Innenieruchorno6ci:
powierzchnia:
.....
o wartoSci:
.
. ."ti
... ..... l\1.
tytulprawny].,..'....;...............:....'.j..'
ilt.
'1.
Posiadam udzialy w spolkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub
przedsiqbiorc6w,w'kt6rych uczestniczqtakie osoby - na lezy podacliczbe i emitentaudzial6w:
Ztego tytuluosiqgnqlem(qlam)w
rokuubieglym
doch6dw wysokoSci:
2.
:::-::::::::li'"
:::i :':l:::
:i::fiff
f hffi"fJ
::-iii:11,.
;"::::.:::t:::::
. . . . .l .iI ! . p _*. .[ .J , 1 .I.J1]," . i . . . . . . . . . . . . . . . .
Ztegotytu{uosiEgnq{em(qlam)wrokuubiegtym.dochodwwysokoSci:....'.-.......'.
tv.
1.
'''---";1""""
.....
..:.......
..:.,...
. .,..
......
:......_,NlL,.{.Q[tC*
akci'ete stanowi4pakietwiqkszy ni| 1:O%akcji w spotce:
Z tegotytuluosiqgnqtem(eJam)
w rokuubieglymdoch6dw wysokosci:
z.
V.
Nabylem(am)
(nabylm6j malzonek,zwylqczeniem
mieniaprzynaleznego
do jegomajqtkuodrgbnego)
od Skarbu Pafistwa,innej panstwowejosoby prawnej,'jednostekiamoiz{ou teiytorialnego,
ich
zwiqzkowlub od komunalnej.
oso.bypriwnel nastqpulq# milnle, ktore podtega{ozbyciuw drodze
pzetarEu-na|ezypoda6opisr'nieniaidatanabycia,.odkogo:
..................'...'.'.............N.t.f,...'l00
vt,
1' Prowadzq dziatalnoScgospodarczq(nalezy poda.i formg prawnq i pzednniot
dzia,falnoSci):
- osobiScie
:*::'i::::l::T::*'
Nt[:t0flttjl,I
Z tegotytuluosiqgnqiem{gtam)
w rokuubiegiymprzychodi dochodw wysokosci:
peinomocnikiem
takiej
gospodarcz4lub jest przedstawicielem,
2. ZarzqdzamdzialalnoSciq
pgd?i
prze{miot
(nalezy
.................,...,.
forpgplqwnqi
dzialalno6ci):
,.................
dzialalnoSci
-";il;;i" ,,
NlrtCIfif,Att,
.
rokuubieg{ym
Ztego tytu{uosiqgnQ{em(qlam)w
dochodw wysokoSci:
... . ..........
vil.
Wspolkachhandlowych(nazwa,siedzibaspolki):
- jestemczlonkiemzarzqdu(od kiedy):
- jestemczlonkiem
(odkiedy):
radyhadzorczej
-jestemczlonki'emkomisjirewizyjnej{odkiedy):
Ttegotytuluosiqgnqfern(qlam)
w rokuubieglym
doch6d
w wysokoSci:
....................................
vflr.
lv
tA.
Sk{adnlkimienia ruchomegoo warto5cipowyZej 10 000 zlotych ( w przypadku-pojazd6w
mechanicznychnaleZypodai m
cttt|;li[:
: 10\01ft
r
rhodeli rok produkcji):
lft\0ift
tUo.0tift
iz na podstawiearL.233 $
powy2szeoSwiadczenie
skladamSwiadomy(a),
pozbawienia
wolno$ci.
prawdygrozikara
podanienieprawdy
lubzatajenie
\ t
\ \
n
'l Kodeksukarnegoza
\
\'Sil\ $r\t5