kwestionariusz osobisty wnioskodawcy

KWESTIONARIUSZ OSOBISTY WNIOSKODAWCY
Dane dotyczące Wnioskodawcy:
Imię i nazwisko: ................................................................................................................................................
Adres zamieszkania : ........................................................................................................................................
Adres zameldowania na pobyt czasowy : ..…………………………………………………………………...
Adres zameldowania na pobyt stały ……………………………………………………………………….....
Nr dowodu os.: ............................................. NIP : ....................................... PESEL : ...................................
Wiek: ..................................... Wykształcenie: ................................................................................................
Telefon komórkowy: .................................................. Telefon stacjonarny : ................................................
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Stan cywilny : ............................................................................ Liczba dzieci .............................................
Imię i Nazwisko małżonka / małżonki .............................................................................................................
Ostatnie zatrudnienie (nazwa zakładu pracy, adres, stanowisko, okres zatrudnienia):………………............
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Informacje o poprzednich miejscach pracy:
1) .....................................................................................................................................................................
2) .....................................................................................................................................................................
Kwalifikacje i umiejętności przydatne w rozwoju przedsiębiorstwa:
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Informacja o karalności za przestępstwa przeciwko mieniu i przestępstwa skarbowe: ....................
............................................................................................................................................................................
Informacje o posiadanych rachunkach bankowych:
Nazwa banku
Numer rachunku
Rodzaj rachunku
1) ....................................................................................................................................................................
2) ....................................................................................................................................................................
Kwestionariusz osobisty wnioskodawcy. Komponent I
Fundusz Górnośląski S.A. Oddział w Katowicach
str. 1
Sytuacja materialna na dzień*: .............................................................................................
AKTYWA (w zł)
PASYWA (w zł)
Gotówka w domu i w banku ...............................
Pożyczki
Nieruchomości
...............................
Zobowiązania budżetowe ...................................
Akcje i obligacje
...............................
Inne zobowiązania
Samochody
...............................
Kapitał własny
...................................
Inny majątek osobisty
................................
Razem aktywa
..............................
Razem pasywa
.....................................
Dochód miesięczny (w zł)
...................................
....................................
...................................................
w tym:
1) wynagrodzenia:
..................................................
2) przychód z inwestycji
..................................................
3) inne przychody (proszę wyszczególnić)
..............................................................
..................................................
..............................................................
..................................................
..............................................................
..................................................
Zobowiązania (np. kredyty, pożyczki, leasing, gwarancje i poręczenia instytucji wyspecjalizowanych, długi,
alimenty, złożone wnioski o kredyt, pożyczkę itp. – w zł)
.........................................
w tym:
...................................................... kwota: .................................................okres spłaty………………………...
...................................................... kwota: .................................................okres spłaty………………………...
...................................................... kwota: .................................................okres spłaty………………………...
Udzielone poręczenia (kredytów lub pożyczek – w zł)
w tym:
...................................................... kwota: .................................................okres ważności…………………....
...................................................... kwota: ................................................ okres ważności …………………...
...................................................... kwota: ................................................ okres ważności …………………...
Źródło aktualnie uzyskiwanego dochodu ……………………………………………………………………..
*w przypadku istnienia wspólnoty majątkowej małżonków sytuacja materialna (aktywa, pasywa, dochody,
zobowiązania, majątek, udzielone zabezpieczenia) musi dotyczyć również współmałżonka wnioskodawcy –
wspólnota majątkowa.
W przypadku rozdzielności majątkowej wymagane jest przedstawienie oryginału aktu notarialnego
potwierdzającego ustanowienie rozdzielności, jednak majątek i zobowiązania powstałe w okresie trwania
wspólnoty majątkowej muszą być uwzględnione.
Kwestionariusz osobisty wnioskodawcy. Komponent I
Fundusz Górnośląski S.A. Oddział w Katowicach
str. 2
Posiadany majątek i obciążenia majątku
w tym:
nieruchomości:
1. opis: położenie, rodzaj, nr KW………….....................................................................................................
wartość........................obciążenia (hipoteka, służebność, dzierżawa, najem itp.……………………………
2. opis: położenie, rodzaj, nr KW………….....................................................................................................
wartość........................obciążenia (hipoteka, służebność, dzierżawa, najem itp.……………………………
samochody:
1. rok prod. : ………….. marka :………………….. nr rej. : ………………………,
nr nadwozia: ............................................................................................................
kwota: ................................................ obciążenia (zastaw, przewłaszczenie) ………………………….....
2. rok prod. : ………….. marka :………………….. nr rej. : ………………………,
nr nadwozia: .................................................................................................................
kwota: ................................................ obciążenia (zastaw, przewłaszczenie) ………………………….....
inne (opis z podaniem wartości i obciążeń) :
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w powyższym kwestionariuszu są prawdziwe i zgodne ze
stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na gromadzenie i przetwarzanie moich danych osobowych w celach działalności funduszu
pożyczkowego, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr. 133 poz. 833)
przez Fundusz Górnośląski S.A. Oddział w Katowicach.
Fundusz Górnośląski S.A. Oddział w Katowicach zapewnia prawo wglądu do moich
danych osobowych i ich aktualizacji.
.............................................................
data i podpis wnioskodawcy
............................................................
data i podpis współmałżonka
Kwestionariusz osobisty wnioskodawcy. Komponent I
Fundusz Górnośląski S.A. Oddział w Katowicach
str. 3