skarbowy niezaleganie

•....~
UW AGA! Obowillzek zaplaty oplaty skarbowej powstaje z chwilll zlozenia wniosku 0 wydanie
zaswiadczenia (art. 6 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 16listopada 2006 r. 0 oplacie skarbowej)
Cieszyn, dnia
Dane wnioskodawcy
Doryczy osoby fizycznej:
.
Dane wnioskodawcy
Dotyczy sp61kicywilnej, osoby prawnej,
jednostki organizacyjnej
nie maja,.cejosobowosci prawnej
NACZELNIK URZF;DU SKARBOWEGO
WCIESZYNIE
Wniosek 0 wydanie zaswiadczenia.o niezaleganiu w podatkach
lub stwierdza'jllce stan zaleglosci
Na podstawie art. 306e Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa
z 2005r. z p6in. zm. ) wnoszlt 0:
(Dz. U. nr 8 poz. 60
0 niezaleganiu
w podatkach*
stwierdzaj'tce
stan zaJeglosci*
wobec Urz~du Skarbowego w Cieszynie.
I. Wydanie zaswiadczenia
n. Wydanie
zaswiadczenia
w porozumieniu
z innymi organami podatkowymi,
kt6re byly wiasciwe miejscowo
tak*
nie*
*wlaSciwepodkreslic
Jezeli podkreslono "tak", naJezy wymienic w porozumieniu zjakimi organami podatkowymi (nazwa, siedziba):
Zaswiadczenie jest mi potrzebne do przedlozenia
,
.
celeln
.
Spos6b odbioru zaswiadczenia
*wlaSciwepodkreslic
III. Na podstawie art. 306e § 4 Ordynacji podatkowej wnosz« 0 podanie w w/w zaswiadczeniu informacji:
1. Czy w stosunku do wnioskodawcy prowadzone jest:
a) postltpowanie maj'lce na celu ujawnienie jego zalegJosci podatkowych i okreslenia ich wysokosci*
b) post«powanie egzekucyjne w administracji r6wniez w zakresie innych niz podatkowych zobowi'lzan
wnioskodawcy*
c) post~powanie w sprawach 0 przest«pstwa skarbowe Iub wykroczenia skarbowe*
2. dotyczClce:
a) okres6w, z kt6rych pochodz'lzaleglosci i ich tytul6w*
b) podatk6w, kt6rych termin platnosci zostal odroczony lub kt6rych platnosc zostala rozlo2:ona na raty*
*wlasciwe podkreslic
Uwaga: w przypadku nie podkreslenia zadnego ia,.dania,przyjmuje si~ ie wnioskodawca nie wnosi
wymienionych w cz~sci III informacji,
Podpis dotyczy cz~sci III wniosku
0
podanie zadn~j z
:-.-.---.---r-.-----.-----.-.---.--.--.-.- ..
-....
---.- -.---.----- ..-.-.------.--,
'
;
I
...------,I
0 b i e g d O,k'u tn
!L.p. :
:
Pod pis
: kierownika
J
._.__ --.:_1
e'n t u
I
+_.L _:
~'--=~~c~~:~~:~~:
-:.-~==-::=~::==:===+-~:-=~
!__. __~ __
--.---_----.-----.
"_..,,__._,,:-:c,, ,,.
danycII wnioSkoda.."""Y-' ... __ , _,,
~~;dnosc
t~
I
i
1
X
I
I
.
!
II
!
I
I
~::t;;;'dzoneP.OstfPo..""anJe..
;-1
r--
!
".---
_::=.==-=:=:==r-=~x~...~
'
,
'DFD
,
I '
:
I
I
'
I
;
+!
I
I
--------j:
---~Dp·-·------------------. -----.---------------I-
J[PO
i --
Iii
'_trzymal do r~ali~ac.iL!~_"
I
I
.,
.. .,
SkarboJ-
X
+
H_.
gzekucja
i
I
._._---i!
I
i
I
iL-
!~~--
~.~ni~
S
,
L -_.
I
I
.----------._------------+--- -:
!4-.-·kgany-podatkowe,-od·_·-kt6"'YCh·~vrZ'ld
L.
I
-----.---.-.-.-------------~------~
r-iuT-~
1
zaw~_rte ~£~.£!~illI.'Y.~-J-os-~-~':·
__·
. __
.
._. __ ._,
.,,
.__
.__ "
.. __ . _ ..
.
..
..
1
L
.
.
~---k
rachunkowosc
I
---------.---------..---------1I
I
_.--L-
,, ,,__..·__
I
lEgzekucja
!,_ ..
,
-----------------·-----·-----~-------1
I
I
I
I
,_,,
.__
._ .
...
..
,,
I
i[
·
~----l
1
----1
I
_, __ ._J
I
J