oświadczenie - Gmina Wyszków

OŚWIADCZENIE RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
O WYRAŻENIU ZGODY NA UDZIAŁ DZIECKA
W „III TURNIEJU GIER KOMPUTEROWYCH” W WYSZKOWIE
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a …………………………………………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko rodzica)
zamieszkały/a ………………………………………………………………………………………………………………………………………
(adres rodzica)
legitymujący/a się dowodem osobistym nr ………………………………………………………………………………………….
(nr dowodu rodzica)
wyrażam zgodę na udział mojego dziecka…………………………………………………………………………………………….
(imię, nazwisko dziecka)
w „III Turnieju Gier Komputerowych” zaplanowanym na dzień 17 października 2015 r. Turniej
odbędzie się na kompleksie sportowym (hala sportowa) Wyszkowskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji
w Wyszkowie przy ul. Geodetów 45. Organizatorem turnieju jest Burmistrz Wyszkowa/Gmina
Wyszków wraz z zespołem współpracującym reprezentowanym przez Mateusza Nasiadkę oraz
Adama Pawlińskiego.
Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem turnieju i akceptuję jego postanowienia.
Wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych dziecka zawartych
w oświadczeniu jedynie dla potrzeb realizacji Turnieju oraz zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późniejszymi zmianami).
Wyrażam zgodę, bez zobowiązań i kompensaty dla mnie ani dla dziecka/zawodnika, do publikacji,
pokazywania i wykorzystywania w zależności od wyboru zdjęć, wizerunku, portretu, nazwiska, głosu
dziecka/zawodnika we wszystkich materiałach filmowych, zdjęciowych, reklamowych i reportażach
związanych z prowadzoną działalnością oraz na publikowanie jego wizerunku w celu promowania
działalności Gminy Wyszków.
Oświadczam również, iż moje dziecko jest zdrowe i nie ma żadnych przeciwwskazań zdrowotnych do
udziału w turnieju gier komputerowych.
………………………………………………………….
(miejscowość, data)
………………………………………………………….
(czytelny podpis)
*Regulamin turnieju dostępny jest na stronie internetowej: www.gry.wyszkow.pl