03 Gorkiewicz.p65

Izabella Górkiewicz-Kot, Maria Śnieżek-Maciejewska, Dorota Sobczyk,
Piotr Olejniczak, Bogusław Kapelak, Rafał Drwiła, Jerzy Sadowski
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii Instytutu Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego
w Krakowie
Leczenie chirurgiczne infekcyjnego
zapalenia wsierdzia — wskazania,
czynniki ryzyka i rokowanie
Surgical treatment of infective endocarditis — indications, risk factors and prognosis
The diagnosis of infective endocarditis is based on
echocardiographic imaging and positive blood inoculation. Surgical treatment should be considered in
case of: progressing heart failure not responding to
conservative treatment (e.g. in case of acute aortal
or mitral insufficiency), hemodynamically significant
prosthetic valve dysfunction or early postoperatives
infective endocarditis on prosthesis, perivalvular lesions (abscessus, supposed aneurysm, fistula, perforation), conduction disturbances which may be a sign
of the spreading perivalvular infection, ineffective
antimicrobial therapy (more than 7–10 days), recurrent embolism in spite of correct anticoagulation and
presence of mobile vegetations bigger than 10 mm
and/or growing or causing hemodynamic symptoms.
Early surgery improves prognosis of patients with
infectious endocarditis.
Key words: infective endocarditis, diagnostic
criteria, indications for surgery, risk factors,
surgical treatment, early results, heart failure
WPROWADZENIE
Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IE, infective endocarditis) jest chorobą związaną z obecnością mikroorganizmów na wsierdziu, najczęściej zastawkowym. Jej częstość określa się średnio na 1 przypadek na 1000 osób
przyjętych do szpitala. Grupa osób narażonych na IE stale
się powiększa — wynika to z rozwoju medycyny: wzrastającej dostępności i liczby zabiegów operacyjnych,
stomatologicznych, urologicznych, ginekologicznych,
gastroenterologicznych i kardiochirurgicznych, cewnikowań serca, a także wciąż wzrastającej liczby chorych przewlekle dializowanych lub leczonych dożylnie. Łatwy dostęp i szerokie spektrum stosowanych antybiotyków
zmieniają znany powszechnie obraz choroby. Przyczyniło
się to również do rozpowszechnienia szczepów opornych
na terapię [1].
Do najczęściej izolowanych czynników etiologicznych
w przypadku zapalenia wsierdzia na zastawkach naturalnych należą: paciorkowce z grupy Streptococcus,
gronkowce (głównie Staphylococcus aureus) oraz enterokoki (głównie Enterococcus faecalis), a w przypadku
zapalenia wsierdzia — na zastawkach sztucznych: Staphylococcus epidermidis i inne gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus aureus oraz pałeczki Gram-ujemne [1].
Przebieg kliniczny infekcyjnego zapalenia wsierdzia
jest zwykle poważny, wymagający intensywnej, celowanej antybiotykoterapii, a często nawet podjęcia leczenia
operacyjnego [1–3].
DIAGNOSTYKA INFEKCYJNEGO
ZAPALENIA WSIERDZIA
Pierwsze kryteria diagnostyczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia powstały w 1982 roku (tzw. kryteria Beth
Adres do korespondencji: dr med. Izabella Górkiewicz-Kot
Klinika Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii CMUJ
ul. Prądnicka 80, 31–202 Kraków
tel. (0 12) 614 32 16, faks (0 12) 614 34 56
Forum Kardiologów 2004, 9, 4, 135–139
Copyright © 2004 Via Medica, ISSN 1425–3674
www.fk.viamedica.pl
135
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 4
Izrael). Obecnie najbardziej rozpowszechnione i akceptowane przez większość towarzystw kardiologicznych
(także przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne) są kryteria Duke University, opracowane w 1994 roku przez
Duracka i wsp. [4, 5]. Zdefiniowano dwa duże i pięć
małych kryteriów.
Duże kryteria to:
• dodatnie wyniki posiewów krwi;
• zajęcie wsierdzia.
Do małych kryteriów należą: immunologiczne cechy
procesu zapalnego, gorączka, zmiany naczyniowe, serologiczne objawy zakażenia (OB, CRP, leukocytoza) oraz
czynniki predysponujące do IE (np. wada serca) [2–4].
W nowych zasadach klasyfikacji IE uwzględniono
przede wszystkim: aktywność i nawrotowość procesu zapalnego (za nawrót uważa się zakażenie spowodowane
przez inny patogen niż w przypadku pierwszego zachorowania), zajęcie wsierdzia zastawki naturalnej lub proces na zastawce sztucznej, pewność rozpoznania (opieraną głównie na badaniach posiewów krwi oraz na obrazie echokardiograficznym), lokalizację (prawa czy lewa
połowa serca), czynnik etiologiczny oraz wyniki badań
wykonanych w celu jego wykrycia i populację, do której
należy chory (noworodek, dziecko, osoba w podeszłym
wieku, narkoman). Podstawą rozpoznania infekcyjnego
zapalenia wsierdzia są głównie wyniki powtarzanych
posiewów krwi oraz charakterystyczny obraz badania
echokardiograficznego — przezklatkowego (ryc. 1) oraz
przezprzełykowego [1, 5, 6].
LECZENIE CHIRURGICZNE
INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA
Leczenie chirurgiczne podejmuje się u około 30%
pacjentów z czynnym, infekcyjnym zapaleniem wsierdzia
i u około 20–40% chorych po jego przebyciu. Każda osoba z tym schorzeniem jest potencjalnym kandydatem do
leczenia chirurgicznego. Pewne wskazania do operacyjnego leczenia czynnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia
przedstawiono w tablicy 1.
Rycina 1. Wegetacje na zastawce trójdzielnej w przebiegu
aktywnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia, uwidocznione
w echokardiograficznym badaniu przezklatkowym (materiał
własny)
Na leczenie operacyjne często kieruje się pacjentów
z objawami posocznicy, z narastającą niewydolnością
serca [często kwalifikujących się do IV klasy niewydolności wg New York Heart Association (NYHA)], dotychczas nieskutecznie leczonych zachowawczo. Przy kwalifikacji, uwzględniając pogarszający się stan hemodynamiczny, należy rozważyć pilność wskazań. Chorego
z narastającą niewydolnością serca, często w obrzęku
płuc, powinno się operować w trybie pilnym. Jeśli natomiast niewydolność serca nie jest spowodowana tylko stanem chorej zastawki, ale na przykład pogarszającymi stan pacjenta zaburzeniami rytmu, celowa wydaje się jego stabilizacja hemodynamiczna i odłożenie
zabiegu operacyjnego [6, 7]. Leczenie operacyjne zaleca się w ostrej niedomykalności zastawki mitralnej.
W ostrej niedomykalności aortalnej natomiast operacja
jest wskazana, gdy w przebiegu tego schorzenia dochodzi do rozwoju obrzęku płuc, który nie poddaje się leczeniu zachowawczemu [5].
Leczenie kardiochirurgiczne należy rozważyć u chorych otrzymujących celowane antybiotyki, u których nie
Tablica 1. Wskazania do leczenia chirurgicznego czynnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IE, infective endocarditis) [2, 5]
Ostra niedomykalność aortalna lub mitralna z niewydolnością serca
Hemodynamicznie istotna dysfunkcja protezy zastawkowej
Wczesne (do roku po zabiegu) IE dotyczące sztucznej zastawki
Występowanie struktur okołozastawkowych (zapalenie tkanki łącznej, ropień, tętniak rzekomy, przetoka, perforacja płatków zastawki)
Występowanie zaburzeń przewodzenia świadczących zwykle o okołozastawkowym szerzeniu się zakażenia
Nieskuteczna, celowana (zgodnie z wynikami posiewów) antybiotykoterapia, trwająca powyżej 7–10 dni
Nawracające zatory mimo prawidłowej antybiotykoterapii
Obecność ruchomych wegetacji o średnicy powyżej 10 mm, wyjściowo lub w pierwszym tygodniu leczenia, powiększających się lub
powodujących objawy hemodynamiczne (np. zawężających ujście mitralne)
Zakażenie drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze (grzyby, Brucella, Coxiella) lub mogącym szybko doprowadzić
do uszkodzenia struktur serca (np. Staphylococcus lugdunensis)
136
www.fk.viamedica.pl
Leczenie chirurgiczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia
nastąpiła poprawa, przy współistnieniu innych wskazań
do zabiegu (ropień okołozastawkowy, wegetacje itp.) [5].
Trzeba pamiętać, że według najnowszych wytycznych
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) chorych tych powinno się
kierować na leczenie operacyjne już po 7–10 dniach nieskutecznej, celowanej antybiotykoterapii. Najczęściej
interwencji chirurgicznej wymagają infekcje grzybicze,
zakażenia spowodowane bakteriami z grupy HACEK oraz
infekcje gronkowcowe. Pojawienie się ropni, zarówno
w obrębie zastawki, jak i ropni przerzutowych do śledziony, nerek i mózgu, czy obecność tętniaków mykotycznych
są wskazaniami do podjęcia leczenia operacyjnego.
Chorzy z rozpoznanymi istotnymi wegetacjami na zastawce naturalnej lub sztucznej, ropniami pierścienia
albo mięśnia sercowego wymagają operacji w trybie pilnym [5].
Podobnie postępuje się w przypadku niektórych powikłań IE, na przykład wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego II° i III°, które najczęściej pojawiają się przy
zajęciu zastawki aortalnej i/lub mogą świadczyć o objęciu
innych niż wsierdzie struktur serca (przy perforacji przegrody) oraz w przypadku zatorów obwodowych [5].
Zatory stanowią powikłanie około 25–45% wszystkich przypadków IE, a w 25% odpowiadają za niekorzystne rokowanie [5, 8]. Najczęściej wiążą się one z obecnością zakażeń gronkowcowych oraz grzybiczych. Wskaźnikami określającymi ryzyko wystąpienia zatorowości są
wielkość i ruchomość wegetacji. Za istotne echokardiograficzne wskaźniki ryzyka zatorowego uważa się wymiar
podłużny wegetacji przekraczający 15 mm, stosunek
szerokości szypuły do wymiaru poprzecznego wegetacji wynoszący ponad 0,69 oraz maksymalny kąt przemieszczania się wegetacji w trakcie cyklu pracy serca
powyżej 60,7° [8]. Zatory do ośrodkowego systemu nerwowego nie są przeciwwskazaniem do leczenia inwazyjnego. Istotne jest jednak wcześniejsze wykonanie badania tomograficznego z dokładną oceną struktur mózgowia, a kwalifikacja powinna się zawsze opierać na oce-
nie stanu klinicznego. Masywne zatory, powodujące
zaburzenia lub utratę przytomności i zaburzenia oddychania, oczywiście stanowią przeciwwskazanie do operacji; śmiertelność szpitalna wynosi wówczas około 45–
–66%. W wypadku operacji wykonywanych 24 godziny
po wystąpieniu zatoru ryzyko to wynosi 31–43%, a po 4 tygodniach od epizodu maleje do 2,3–7,0%. W nowych
standardach leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia
dopuszcza się leczenie operacyjne już w 72 godziny po
wystąpieniu epizodu mózgowego, jeśli tylko wykluczono krwawienie wewnątrzczaszkowe [3, 5, 6, 8].
WSKAZANIA DO WCZESNEGO
LECZENIA OPERACYJNEGO
INFEKCYJNEGO ZAPALENIA WSIERDZIA
Nadal istnieją rozbieżności dotyczące momentu podjęcia leczenia operacyjnego w infekcyjnym zapaleniu
wsierdzia. Do tej pory wykonanie zabiegu chirurgicznego we wczesnym okresie IE uważano za ryzykowne i trudne technicznie. Zalecano raczej odłożenie operacji do
momentu ograniczenia procesu zapalnego. Okazało się
jednak, że czas trwania antybiotykoterapii przed zabiegiem operacyjnym nie wpływa ani na śmiertelność okołooperacyjną, ani na częstość nawrotów zapalenia wsierdzia.
Wydaje się więc, że rokowanie jest lepsze, jeśli zabieg
wykona się, zanim stan ogólny pacjenta się pogorszy
i rozwiną się powikłania ze strony układu krążenia, niezależnie od czasu trwania antybiotykoterapii (tabl. 2).
Bishara i wsp. [9] z Tel Aviv University w Petach Tikvah
w Izraelu przeprowadzili badanie, którego celem było
określenie znaczenia wczesnego leczenia chirurgicznego u chorych z rozpoznanym IE. Analiza wieloczynnikowa dowiodła, że wczesne wykonanie zabiegu kardiochirurgicznego poprawia rokowanie (wskaźnik narażenia
dotyczący przeżywalności — 1,5; p = 0,03), zwłaszcza
wśród chorych, u których wykazano zakażenie szczepem
gronkowca złocistego (p = 0,04) [8]. Horstkotte i wsp.
[8] stwierdzili istotną poprawę przebiegu klinicznego
w wypadku przeprowadzenia wczesnego zabiegu
Tablica 2. Wskazania do leczenia operacyjnego infekcyjnego zapalenia wsierdzia w trybach natychmiastowym i pilnym
[7, 8]
Wskazania do zabiegu w trybie natychmiastowym (tego samego dnia):
• ostra niedomykalność aortalna powodująca przedwczesne zamknięcie zastawki mitralnej
• pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy do jamy prawej komory
• pęknięcie serca
Wskazania do zabiegu w trybie pilnym (w ciągu 1–2 dni):
• ostra dysfunkcja sztucznej zastawki przebiegająca z niestabilnością hemodynamiczną
• ostra niedomykalność aortalna lub mitralna z niewydolnością serca kwalifikującą pacjenta do III/IV klasy
według klasyfikacji czynnościowej New York Heart Association
• perforacja przegrody międzykomorowej
• występowanie struktur okołozastawkowych (ropień, tętniak rzekomy, przetoka, perforacja płatków zastawki)
• pojawienie się zaburzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowego
• obecność ruchomych wegetacji o średnicy powyżej 10 mm, powiększających się lub dających objawy hemodynamiczne
www.fk.viamedica.pl
137
Forum Kardiologów 2004, tom 9, nr 4
operacyjnego u chorych: z niewydolnością serca zależną
od ostrej niedomykalności zastawkowej, ostrą niewydolnością nerek, obecnością tak zwanych całujących wegetacji (kissing vegetations) na naturalnej zastawce mitralnej oraz sepsą trwającą ponad 48 godzin, mimo celowanej antybiotykoterapii.
CZYNNIKI RYZYKA ZABIEGU OPERACYJNEGO
Do czynników istotnie wpływających na wyniki leczenia operacyjnego należą ciężkość stanu ogólnego i niewydolność serca z objawami wstrząsu kardiogennego.
Dlatego zawsze należy rozważyć wcześniejsze przeprowadzenie operacji, aby uniknąć rozwoju ciężkich powikłań hemodynamicznych i dysfunkcji wielonarządowej lub
przewlekania się stanu septycznego. Większe ryzyko okołooperacyjne dotyczy przypadków reperacji. Znamiennie
gorsze wyniki i cięższy przebieg pooperacyjny obserwuje
się, gdy poprzednią operację również wykonano z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia [6, 10].
Istotnym problemem są chorzy z IE na zastawce sztucznej. Śmiertelność w tej grupie jest wyjątkowo wysoka, bo
sięga aż 50% u pacjentów reperowanych z powodu infekcji
wielozastawkowych (wg danych wartości wynoszą odpowiednio: u chorych z zajęciem zastawki aortalnej — 36%,
zastawki mitralnej — 24%; liczby te pochodzą z Raportu
Kardiochirurgów Polskich z 2001 r.). Tak wysoka śmiertelność jest wywołana ciężkim stanem ogólnym chorego
przed reperacją. Najczęściej ostra dysfunkcja protezy zastawkowej prowadzi do ciężkiej niewydolności serca. Przyczyniają
się do tego również zbyt późno podjęta decyzja o reperacji,
a także trudności techniczne podczas zabiegu [10].
ROKOWANIE
Infekcyjne zapalenie wsierdzia wciąż wiąże się z wysoką
śmiertelnością okołooperacyjną. Czynniki niezależnie
wpływające na przebieg kliniczny IE na zastawce naturalnej
to: wstrząs septyczny, zatorowość do ośrodkowego
układu nerwowego, zaburzenia odporności. W przypadku zapalenia wsierdzia dotyczącego sztucznej zastawki
najważniejsze znaczenie mają: stan septyczny, wystąpienie powikłań neurologicznych i mała odporność [9, 11].
W przebiegu okołooperacyjnym może się rozwinąć
wiele groźnych powikłań, wynikających zarówno z długiego trwania zabiegu, jak i ze współistnienia ciężkiej
sepsy. Najważniejsze z nich — zespół małego rzutu serca (często ze wstrząsem kardiogennym) i niewydolność
wielonarządowa — prowadzą do wielodniowych hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii, mogą też być
bezpośrednią przyczyną śmierci pacjenta [5, 11].
DOŚWIADCZENIA WŁASNE
W Klinice Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii
CMUJ w Krakowie, w latach 2000–2003, poddano
138
obserwacji 136 chorych po operacjach zastawkowych
z powodu objawów ostrego infekcyjnego zapalenia
wsierdzia. Przyjęto ich do Kliniki w trybie pilnym. Wszyscy ci pacjenci spełniali kryteria infekcyjnego zapalenia
wsierdzia według Duke University. Stan wydolności układu krążenia oceniano zgodnie z klasyfikacją NYHA. Ryzyko operacyjne oceniane według skali ryzyka EuroSCORE
w całej grupie było wysokie (przekraczało 11 pkt.).
Na podstawie przeanalizowanego materiału udowodniono, że czas trwania choroby, wiek, płeć, rodzaj operowanej zastawki, funkcja skurczowa lewej komory czy rodzaj
patogenu nie wpływają istotnie na rokowanie chorych
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Istotny wpływ na wyniki leczenia operacyjnego tego schorzenia ma natomiast
ciężkość stanu klinicznego. W ocenianej przez autorów niniejszej pracy grupie szczególnie niekorzystny przebieg
okołooperacyjny występował u chorych zakwalifikowanych
do IV klasy niewydolności według NYHA, z uogólnionym
stanem septycznym lub cechami dysfunkcji wielonarządowej. Uzyskane przez autorów wyniki wskazują także, że
kolejna wymiana zastawki, z powodu infekcyjnego zapalenia wsierdzia, wiąże się z wysokim ryzykiem.
Podstawą diagnostyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IE, infective endocarditis) jest przede wszystkim
obraz echokardiograficzny i dodatnie wyniki posiewów krwi. Leczenie operacyjne należy rozważyć
w przypadku narastającej niewydolności serca, niereagującej na leczenie zachowawcze (np. w przypadku ostrej niedomykalności aortalnej lub mitralnej),
hemodynamicznie istotnej dysfunkcji protezy zastawkowej lub w przypadku wczesnego IE na protezie,
obecności struktur okołozastawkowych (ropień, tętniak rzekomy, obecność przetoki, perforacja płatków
zastawki), występowania zaburzeń przewodzenia,
które zwykle świadczą o okołozastawkowym szerzeniu się zakażenia, nieskutecznej, celowanej antybiotykoterapii (najczęściej trwającej ponad 7–10 dni),
nawracających mimo prawidłowej antykoagulacji
zatorów oraz obecności ruchomych wegetacji powyżej 10 mm, powiększających się lub powodujących
objawy hemodynamiczne. Wczesne wykonanie zabiegu chirurgicznego poprawia rokowanie u chorych
z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia.
Słowa kluczowe: infekcyjne zapalenie wsierdzia,
kryteria diagnostyczne, wskazania do leczenia
operacyjnego, czynniki ryzyka, leczenie
chirurgiczne, wyniki wczesne, niewydolność serca
PIŚMIENNICTWO
1. Rawczyńska-Englert I. Infekcyjne zapalenie wsierdzia
— spojrzenie na progu XXI wieku. Kardiol. Pol. 2003; 58
(supl. II): 123–127.
www.fk.viamedica.pl
Leczenie chirurgiczne infekcyjnego zapalenia wsierdzia
2. Stępińska J., Biederman A., Krzemińska-Pakuła M. i wsp. Infekcyjne zapalenie wsierdzia. Standardy Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiol. Pol. 2000; 53: 456–463.
3. Stępińska J. Kiedy leczyć operacyjnie infekcyjne zapalenie
wsierdzia? Kardiol. Pol. 1992; 37: 333–336.
4. Durack D.T., Lukes A.S., Bright D.K. The Duke Endocarditis
Service. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Am.
J. Med. 1994; 96: 200–209.
5. Aktualne wytyczne European Society of Cardiology: Infekcyjne zapalenie wsierdzia — zapobieganie, rozpoznawanie i leczenie. Med. Prakt. 2004; 7–8: 43–68.
6. Stępińska J., Hryniewiecki T. Infekcyjne zapalenie wsierdzia — co
zmieniają standardy Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2004? Kardiologia po Dyplomie 2004; 3 (supl. 2): 84–89.
www.fk.viamedica.pl
7. Hoffman M., Stępińska J., Śliwiński M. i wsp. Treatment of
early prosthetic valve endocarditis. Z. Kardiol. 1986; 75
(supl. 2): 196–198.
8. Horskotte D., Piper C. New aspects of infective endocarditis. Minerva Cardioangiol. 2004; 52 (4): 273–286.
9. Bishara J., Leibovici L., Gartman-Israel D. i wsp. Long-term
outcome of infective endocarditis: the impact of early surgical intervention. Clin. Infect. Dis. 2001; 33 (10):1636–
–1643.
10. Śliwiński M., Szufladowicz M. Kardiochirurgia Polska 2001
— Raport Klubu Kardiochirurgów Polskich.
11. Mourvillier B., Trouillet J.L., Timsit J.F. i wsp. Infective endocarditis in the intensive care unit: clinical spectrum and
prognostic factors in 228 consecutive patients. Intensive
Care Med. 2004; 30 (11): 2046–2052.
139