wnioski_karta niebieska

b e z p ł a t n i e
* D L A K A ŻD E G O, K T O R O Z L I C Z A P I T W E W R O C Ł A W I U
aktywuj
premium
Z ys k a j n aw e t d o 5 0 % z n i ż e k n a k u lt u r ę i r o z ry w k ę
w w w.w r o c l aw. p l / u r b a n c a r d - p r e m i u m
WNIOSEK O NADANIE STATUSU PREMIUM NA URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska dla dziecka,
którego rodzic/opiekun prawny posiada Status Premium
(naleĪy wypeániü drukowanymi literami)
Dane rodzica/opiekuna prawnego posiadającego Status Premium
TYP KARTY*
(naleĪy zaznaczyü typ posiadanej karty)
†URBANCARD Premium
†URBANCARD
NR KARTY*
†ELS
E-MAIL*
Dane dziecka/podopiecznego
IMIĉ*
NAZWISKO*
PESEL
lub DATA URODZENIA**
NR URBANCARD*
Premium
NR
TELEFONU
ULICA*
NR DOMU*
MIEJSCOWOĝû*
NR LOKALU
KOD POCZTOWY*
-
OĝWIADCZENIE OSOBY POSIADAJĄCEJ NR PESEL ***
OĝWIADCZENIE OSOBY NIE POSIADAJĄCEJ NR PESEL ***
WyraĪam
zgodĊ
na
przetwarzanie
danych
osobowych
dziecka/podopiecznego tj. imienia, nazwiska, numeru PESEL, numeru
ewidencyjnego Karty URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska przez
GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, w celu sprawdzenia
aktywnego statusu Karty URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska w
Systemie URBANCARD Premium na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci
uczestnictwa dziecka/podopiecznego w programie URBANCARD Premium.
WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego tj.
imienia, nazwiska, daty urodzenia, numeru ewidencyjnego Karty URBANCARD
Premium Wrocáawska Karta Miejska przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50141 Wrocáaw, w celu sprawdzenia aktywnego statusu Karty URBANCARD Premium
Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD Premium na potrzeby weryfikacji
moĪliwoĞci uczestnictwa dziecka/podopiecznego w programie URBANCARD Premium.
†
†
PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dane osobowe dotyczące dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw,
2.
dane dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane w celu sprawdzenia aktywnego statusu Karty URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska w
Systemie URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa dziecka/podopiecznego w programie
URBANCARD Premium,
3.
dane dziecka/podopiecznego nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom,
4.
podanie danych jest dobrowolne,
5.
mam prawo dostĊpu do treĞci danych dziecka/podopiecznego oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze
zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
†* WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego, zawartych w niniejszym wniosku przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141
Wrocáaw, na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania lub odĞwieĪenia statusu Premium.
PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dane osobowe dotyczące dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw,
2.
dane dziecka/podopiecznego bĊdą przetwarzane na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania
lub odĞwieĪenia statusu Premium,
3.
dane dziecka/podopiecznego nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom,
4.
podanie danych jest dobrowolne,
5.
mam prawo dostĊpu do treĞci danych dziecka/podopiecznego oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze
zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
†* Zapoznaáem/am siĊ i akceptujĊ postanowienia obowiązującego Regulaminu URBANCARD Premium
DATA
PODPIS
*POLA OBOWIĄZKOWE
** POLE OBOWIĄZKOWE - DATĉ URODZENIA WSKAZUJE WYàĄCZNIE OSOBA NIE POSIADAJĄCA NR PESEL
***NALEĩY OBOWIĄZKOWO ZàOĩYû JEDNO WYBRANE OĝWIADCZENIE, W ZALEĩNOĝCI OD POSIADANIA NR PESEL
wypeánia pracownik przyjmujący wniosek
NR WNIOSKU
DATA
PODPIS
PRACOWNIKA