wnioski_karta niebieska

b e z p ł a t n i e
* D L A K A ŻD E G O, K T O R O Z L I C Z A P I T W E W R O C Ł A W I U
aktywuj
premium
Z ys k a j n aw e t d o 5 0 % z n i ż e k n a k u lt u r ę i r o z ry w k ę
w w w.w r o c l aw. p l / u r b a n c a r d - p r e m i u m
WNIOSEK O NADANIE STATUSU PREMIUM NA URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska
naleĪy wypeániü drukowanymi literami
IMIĉ*
NAZWISKO*
PESEL
lub DATA URODZENIA**
NR URBANCARD*
Premium
NR
TELEFONU
ULICA*
NR DOMU*
MIEJSCOWOĝû*
NR LOKALU
KOD POCZTOWY*
-
NAZWA URZĉDU SKARBOWEGO*
E-MAIL*
OĝWIADCZENIE OSOBY POSIADAJĄCEJ NR PESEL ***
†
WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych tj. imienia,
nazwiska, numeru PESEL, numeru ewidencyjnego Karty URBANCARD
Premium Wrocáawska Karta Miejska przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8,
50-141 Wrocáaw, w celu sprawdzenia aktywnego statusu Karty URBANCARD
Premium Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD Premium na
potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD
Premium.
OĝWIADCZENIE OSOBY NIE POSIADAJĄCEJ NR PESEL ***
† WyraĪam zgodĊ na przetwarzanie moich danych osobowych tj. imienia, nazwiska,
daty urodzenia, numeru ewidencyjnego Karty URBANCARD Premium Wrocáawska
Karta Miejska przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, w celu
sprawdzenia aktywnego statusu Karty URBANCARD Premium Wrocáawska Karta
Miejska w Systemie URBANCARD Premium na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci
uczestnictwa w programie URBANCARD Premium.
PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dotyczące mnie dane osobowe bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw,
2.
moje dane bĊdą przetwarzane w celu sprawdzenia aktywnego statusu Karty URBANCARD Premium Wrocáawska Karta Miejska w Systemie URBANCARD
Premium Wrocáawska Karta Miejska na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium,
3.
moje dane nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom,
4.
podanie danych jest dobrowolne,
5.
mam prawo dostĊpu do treĞci swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
†* WyraĪam zgodĊ
na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym wniosku przez GminĊ Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw, na
potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania lub odĞwieĪenia statusu Premium.
PrzyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe dotyczące mnie dane osobowe bĊdą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
OĞwiadczam jednoczeĞnie, iĪ przyjmujĊ do wiadomoĞci, Īe:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocáaw, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocáaw,
2.
moje dane bĊdą przetwarzane na potrzeby weryfikacji moĪliwoĞci uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz w celu nadania lub odĞwieĪenia
statusu Premium,
3.
moje dane nie zostaną udostĊpnione innym podmiotom,
4.
podanie danych jest dobrowolne,
5.
mam prawo dostĊpu do treĞci swoich danych oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze zgodnie z art. 32
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
†* Zapoznaáem/am siĊ i akceptujĊ postanowienia obowiązującego Regulaminu URBANCARD Premium
†* WyraĪam zgodĊ na otrzymywanie od Gminy Wrocáaw drogą e-mailową informacji związanych z uczestnictwem w programie URBANCARD Premium, w
szczególnoĞci informacji o: nowych partnerach Projektu, stronie internetowej Projektu, wydarzeniach na Facebooku.
DATA
PODPIS
*POLA OBOWIĄZKOWE
** POLE OBOWIĄZKOWE - DATĉ URODZENIA WSKAZUJE WYàĄCZNIE OSOBA NIE POSIADAJĄCA NR PESEL
***NALEĩY OBOWIĄZKOWO ZàOĩYû JEDNO WYBRANE OĝWIADCZENIE, W ZALEĩNOĝCI OD POSIADANIA NR PESEL
wypeánia pracownik przyjmujący wniosek
NR WNIOSKU
DATA
PODPIS
PRACOWNIKA