aktywuj premium

b e z p ł at n i e
aktywuj
premium
* D L A K A Ż D E G O, K T O R O Z L I C Z A P I T W E W R O C Ł A W I U
Z ys k a j n aw e t d o 5 0 % z n i ż e k n a k u lt u r ę i r o z ry w k ę
w w w.w r o c l aw. p l / u r b a n c a r d - p r e m i u m
WNIOSEK O WYDANIE KARTY URBANCARD PREMIUM Wrocławska Karta Miejska dziecku, którego
rodzic/opiekun prawny posiada Status Premium
należy wypełnić drukowanymi literami
Dane rodzica/opiekuna prawnego posiadającego Status Premium
TYP KARTY*
(należy zaznaczyć typ posiadanej karty)
 URBANCARD
NR KARTY*
 URBANCARD Premium
 ELS
E-MAIL*
Dane dziecka/podopiecznego
IMIĘ*
NAZWISKO*
NR
TELEFONU
NR PESEL
lub DATA URODZENIA**
ULICA*
NR DOMU*
MIEJSCOWOŚĆ*
NR LOKALU
KOD POCZTOWY*
-
PUNKT
WYDAWANIA
KART*
* Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka/podopiecznego zawartych w niniejszym wniosku przez Gminę Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141
Wrocław, w celu uczestnictwa w Programie URBANCARD Premium w tym weryfikacji możliwości uczestnictwa w programie URBANCARD Premium oraz wydania i
personalizacji Karty URBANCARD Premium Wrocławska Karta Miejska.
Przyjmuję do wiadomości, że dane osobowe dotyczące dziecka/podopiecznego będą przetwarzane zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
Oświadczam jednocześnie, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1.
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Gmina Wrocław, pl. Nowy Targ 1-8, 50-141 Wrocław,
2.
dane dziecka/podopiecznego będą przetwarzane w celu uczestnictwa w Programie URBANCARD Premium w tym weryfikacji możliwości uczestnictwa w
programie URBANCARD Premium oraz wydania i personalizacji Karty URBANCARD Premium Wrocławska Karta Miejska,
3.
dane dziecka/podopiecznego nie zostaną udostępnione innym podmiotom,
4.
podanie danych jest dobrowolne,
5.
mam prawo dostępu do treści danych dziecka/podopiecznego oraz ich poprawiania wraz z prawem do kontroli przetwarzania danych zawartych w zbiorze
zgodnie z art. 32 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
* Zapoznałem/am się i akceptuję postanowienia obowiązującego Regulaminu URBANCARD Premium.
Miejsce na dołączenie fotografii
(nie przyklejać, podpisać na
odwrocie).
DATA
PODPIS WNIOSKODAWCY
*POLA OBOWIĄZKOWE
** POLE OBOWIĄZKOWE - DATĘ URODZENIA WSKAZUJE WYŁĄCZNIE OSOBA NIE POSIADAJĄCA NR PESEL
wypełnia pracownik przyjmujący wniosek
NR WNIOSKU
DATA
PODPIS
PRACOWNIKA