ZASADNICZY SKŁAD DRUŻYNY 1 CH-18 2 CH-18 3 CH

Załącznik nr 4
.........................................
(Pieczątka klubu)
ZGŁOSZENIE DRUśYNY KLUBOWEJ
DRUśYNOWYCH MISTRZOSTW POLSKI JUNIORÓW W 2009 ROKU
Klub sportowy :
Adres i telefon :
Kierownik druŜyny:
(nazwisko i telefon)
ZASADNICZY SKŁAD DRUśYNY
obejmujący w dniu zgłoszenia wyłącznie zawodników potwierdzonych do klubu przez PZSzach.
Szach
Nazwisko i Imię
Nr
licencji
Data
urodz.
Kat
Ranking
FIDE na
01.04.2009
1 CH-18
2 CH-18
3 CH-14
4 CH-14
5 DZ-18
6 DZ-14
Średni ranking podstawowego składu (szach. 1-6):
ZAWODNICY REZERWOWI
1 CH-18
2 CH-18
1 CH-14
2 CH-14
1 DZ-18
2 DZ-18
1 DZ-14
2 DZ-14
Data zgłoszenia : ....................r.
Podpis zgłaszającego : ..........................................
Potwierdzamy wpłaty:
1. Składka roczna..............................................................................................
2. Startowe........................................................................................................
3. Opłata klasyfikacyjno – rankingowa..............................................................
Rezerwacja pobytu
1. Miejsce zakwaterowania……………………
2. Ilość osób……………………………………
3. Rodzaj i ilość pokoi…………………………
4. Wysokość zaliczki na pobyt …….. ………
5. Data wpłaty i nr dokumentu . …….. ……..
Prosimy wypełniać maszynowo / komputerowo.
ID CODE
FIDE