OŚWIADCZENIE o przychodach dla osób bezrobotnych

...........................................................................
Łuków, .....................................
(nazwisko i imię)
...........................................................................
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
o przychodach dla osób bezrobotnych pobierających stypendium
Ja niżej podpisany(a), świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
(Dz.U. 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
potwierdzam prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu bezrobotnego oraz oświadczam, że
w okresie
od ......................... do ........................... nie osiągnąłem(ęłam) przychodów*
przekraczających połowę najniższego wynagrodzenia za pracę.
...............................................................
(własnoręczny podpis)
*Przychody w myśl art.2 ust. 1 pkt 24 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415
z późn. zm.) – oznacza to przychody z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie
wypłacane z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych.
Proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na odwrocie!
...........................................................................
Łuków, .....................................
(nazwisko i imię)
...........................................................................
(PESEL)
OŚWIADCZENIE
o przychodach dla osób bezrobotnych pobierających stypendium
Ja niżej podpisany(a), świadomy(a) odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego
(Dz.U. 1997r. Nr 88, poz. 553 z późn.zm.) za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy,
potwierdzam prawdziwość danych zawartych w oświadczeniu bezrobotnego oraz oświadczam, że
w okresie
od ......................... do ........................... nie osiągnąłem(ęłam) przychodów*
przekraczających połowę najniższego wynagrodzenia za pracę.
...............................................................
(własnoręczny podpis)
*Przychody w myśl art.2 ust. 1 pkt 24 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415
z późn. zm.) – oznacza to przychody z tytułu innego niż zatrudnienie, inna praca zarobkowa, zasiłek lub inne świadczenie
wypłacane z Funduszu Pracy, podlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych.
Proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na odwrocie!
Pouczenie:
Zgodnie z art. 75 ust. 6 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) bezrobotny jest
obowiązany do składania lub przesyłania powiatowemu urzędowi pracy pisemnego oświadczenia o
przychodach oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń
przewidzianych w ustawie:
•
w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów
W razie niedokonania tych czynności zasiłek lub inne świadczenie z tytułu bezrobocia przysługują
od dnia złożenia oświadczenia i innych wymaganych dokumentów.
Druk wraz z listą obecności należy złożyć w urzędzie pracy na stanowisku nr 4 w terminie od
1 do 5 dnia roboczego każdego miesiąca za miesiąc poprzedzający wypłatę stypendium.
Pouczenie:
Zgodnie z art. 75 ust. 6 Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.) bezrobotny jest
obowiązany do składania lub przesyłania powiatowemu urzędowi pracy pisemnego oświadczenia o
przychodach oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia jego uprawnień do świadczeń
przewidzianych w ustawie:
•
w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów
W razie niedokonania tych czynności zasiłek lub inne świadczenie z tytułu bezrobocia przysługują
od dnia złożenia oświadczenia i innych wymaganych dokumentów.
Druk wraz z listą obecności należy złożyć w urzędzie pracy na stanowisku nr 4 w terminie od
1 do 5 dnia roboczego każdego miesiąca za miesiąc poprzedzający wypłatę stypendium.