Kwestionariusz WSZ.cdr

WSCHODNIA SZKO£A ZIMOWA 2006
Studium Europy Wschodniej, Uniwersytet Warszawski, ul. Krakowskie Przedmieœcie 26/28, PL 00-927 Warszawa
tel. (48-22) 55 22 555, fax (48-22) 55 22 222, e-mail: [email protected], www.studium.uw.edu.pl
Kolegium Europy Wschodniej, ul. Kie³baœnicza 5, PL 50-108 Wroc³aw. e-mail: [email protected], www.kew.org.pl
KWESTIONARIUSZ KANDYDATA/QUESTIONNAIRE
Kraj / Country __________________________________
Nazwisko / Surname _____________________________________________________________________________
Data i miejsce urodzenia
Date and plece of birth ________________________________
Imiê / Name ____________________________
ADRES INSTYTUTU / Instytute's sddress ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Ulica / Street ___________________________________________________________________________________
Miasto / City ____________________________ Kod pocztowy / Postal Code ______________________________
Kraj / Country ___________________________ Telefon / Phone No. _____________________________________
Fax / Fax No. ___________________________ E-mail Instytutu ________________________________________
ADRES DOMOWY / Private address
Ulica / Street ___________________________________________________________________________________
Miasto / City ____________________________ Kod pocztowy / Postal Code ______________________________
Telefon / Phone No. ______________________ Fax / Fax No. __________________________________________
E-mail prywatny / Private e-mail __________________________________________________________________
Adres do korespondencji:
Address for correspondence:
prywatny
private
s³u¿bowy
institution
Zainteresowania naukowe
General field of interest
________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Kierunek studiów / course of studies _______________________________________________________________
Instytut / Institute _______________________________________________________________________________
Tytu³ pracy magisterskiej
Title of M.A. thesis _____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Planowany rok ukoñczenia studiów
Promotor
Planned year of graduation _______________________________ Advisior ______________________________
Plany po studiach / plans after graduation:
praca naukowa / academic career
dzia³alnoœæ polityczna / political career
praca w instytucjach publicznych / work in public institutions
Znajomoœæ jêzyków
Language skills
bieg³a / fluent
w mediach / work in media
œrednia / intermediate
s³aba / poor
______________________
______________________
______________________
______________________
Naukowe pobyty w Polsce (rok – miejsce)
Previous study visits in Poland (year and place)
______________________________________________
__________________________________________
______________________________________________
__________________________________________
______________________________________________
.....................................................
Nazwisko, imiê / Name, surname
............................................................
Podpis / Signature
* wype³niæ po polsku / please complete in Polish with typewriter