PRZEKAZANIE TRANSMITTAL

PRZEKAZANIE ! P OT W !ER DZEN IEODBI O RU
TRANSMITTAL& AC KN OW LEDG EM EN T
l m i o n a / N a m e ( F i r s t ,M i d d l e )
Wnioskodawca
Petitioner
w imieniu
ex rel
Nazwis ko/Surname
l m i o n a / N a m e ( F i r s t ,M i d d l e )
1.
Nazwiskoi Surname
Stempel potwierdzającyodbiór
File Stamp
l m i o n a / N a m e ( F i r s t ,M i d d l e )
Nazwis ko/Surname
l m i o n a / N a m e ( F i r s t ,M i d d l e )
Zobowiązany
Respondent
Nazwisko/Surname
Do: q
To:
Sygnaturaakt w państwiewezwanym
Number
Responding
Case Number/Docked
Od: q
From:
Sygnaturaakt w państwiewzywającym
Responding
Number
Case Number/Docked
Płatności
na|eżywysyłaódo i czeki wystawiaćna: U.S. Money Express Co.' 5395N. Mi|wakeeAvenue,Chicago,|L 60630
Send payments1oand makecheckspayableto:
Na rzecz:
I nf a v o o
r f : . . .... . .
Adres beneficjenta
w Polsce
Addressof the Beneficiarv
in Poland..
Nazwabankuoraznumer
Beneficiary's
BankNameandAccountNumber
ę Nazwa i adres sądu/urzędu,te|efon,faks, adres internetowy/e-mai|
Name,Address,Telephone,Fax, InterneVE-mail
Tribunal/Agency
address
l' ZĄDAN|A
ACTIONSOUGHT:
[
] Ustatenieojcostwa
Establishment
of Parentage
] Wykonanie załączonegowyroku/ugody
Enforcement
of the enclosedOrder/Settlement
[
] wyoanie wyrokuw sprawieo:
Establishment
of Orderfor:
wyroku
] zmiana załączonego
Modification
of the enclosedOrder
[
] etimentyna rzecz dziecka(ci)
C h i l dM a i n t e n a n c e
] Egzekwowanieza|egłości
Collectionof Arrears
[
] elimentyna rzeczmatżonka
SpousalMaintenance
] zmiana adresu d|awpłat
Redirection
of Payment
[
] ntimentyza poprzedniokres
Maintenance
fora PriorPeriod
] zmiana odbiorcywpłat
Changeof Payee
od
from miesiącdzień rok
year
month day
do
to miesiąc dzień rok
year
month day
[
] zauezpieczenie kosztów opieki medycznej
Medical Coverage
[
] tnne koszty (np. badania,wynagrodzenieadwokata)
Other Costs (e.9.,OtherMedical,TestingCosts,Attorney'sFees)
] Zna|ezienieosoby/majątku
LocatePerson/Assets
I tnne
Other
STRONA 1 z 3
PAGE 1 OF 3
II.INNE/DODATKOWEZADANIA
OTHERASSISTANCEREQUESTED
[
[
omocy
t1 Zapewnienie
Provide Assistance
] Zapewnienielub uzyskanie:
Provideor Obtain:
[
] uwienytelnionych odpisów wyroku(ów)
ceńi'iedcopiesof orde(s)
[
o za|egłościach
oświadczenia
] uwierzyteInionego
ceńifiedstatementof arrears
[
] wypełnionego/podpisanegoformularza
form
completed/signed
[
] ootu'entów potwierdzającychwpłaty
paymentrecords
tl
tl
q
Uzyskanieod
ObtainAnswersto
Uzyskaniepodpisu Stempe| potwierdzającyodbiór
obtainPańy Signatu File Stamo
patrz..załącznik
see attached
] tnne:
Other:
|||.z^ŁĄczA s|Ę NASTĘPUJAGEDoKU MENTY
D O C U ME N T A T I O N
SUPPORTING
[
wniosekw sprawieo alimenty
] UleOnoticony
UniformSuppońPetition
[
] wniosek o wykonaniewyroku
Registration
Statement
[
wyroku
] noswiaoczeniewykonalności
Certificateof Enforceability
[
] t n t o r m a c joaw y r o k u i o ś w i a d c z e n ioez a | e g ł o ś c i a c h
/uwierzytelniona
informacjao wpłatach
of Arrears/
ExistingOrderInformation
and Statement
CeńifiedPaymentHistory
[
wpłatacha|imentów
] oswiaoczenieo bezpośrednich
oraz o sprawowaniupieczy nad dzieckiem
Affidavit
of DirectPaymentsand Possession
[
] Wyniki badań genetycznych
GeneticTest Results
[
] wyrok rozwodowy
DivorceDecree
[
w spnwie o ustalenieojcostwa
] OSwiaOczenie
in Suppońof Estab|ishing
Parentage
Affidavit
[
tl
oświadczenieogó|ne
GeneralTestimony
zasądzająceaIimenty
t1 Wyrok(i)
Suppońorde(s)
tl
t1
t1
tl
tl
I1
Akt malżeństwa
MarriageCeńificate
Uznanieojcostwa
of Parentage
Acknowledgment
Przeniesieniepraw
Assignmentof Rights
Fotografia(e)
Photograph(s)
Pełnomocnictwo
Powerof Attorney
Innedokumenty(patrz:załącznik
(seeattached)
OtherDocument(s)
] znatezienieosoby/majątku
LocatePerson/Assets]
IV.INNE INFORMACJE. NA DODATKOWEJ STRONIE
O T H E RI N F O R M A T I O- NO N A D D I T I O N APLA G E
miesiąc dzień
month day
Telefon:
Telephone
Podpis (sąd/urządwzywający)
Tribunal/Agency)
Signature(lnitiating
rok
year
Faks:
Fax:
literami
Nazwiskodużymi/drukowanymi
Printedor TypedName
Adres Internetowy/e-mail:
InterneVE-mail
address:
STRONA 2 z 3
PAGE 2 OF 3
POTWIERDZENIE
ODBIORU
ACKNOWLEDGEMENT
WniOSkOdawCa
(First,Middle)
lmiona/Name
PetitiOner
Nazwisko/Surname
w imieniu
l m i o n a / N a m(eF i r s tM, i d d l e )
I.
Nazwisko/Surname
eX rel
2.
(First,Middle)
lmiona/Name
Nazwisko/Surname
Zobowiązany
Respondent
l m i o n a / N a m e ( F i r s t ,M i d d l e )
Nazwisko/Surname
Do: q
To:
Sygnaturaakt w państwiewezwanym
Responding
Case Number/Docked
Number
Od: q
From:
sygnatura akt w państwiewzywającym
Initiating
Case Number/Docked
Number
q Nazwa i adres sądu/urzędu,te|efon,faks, adres internetowy/e.maiI
Tribqnal/Agency
Name,Address,Telephone,Fax, InterneUE-mail
address
organ wezwany:proszęwypełniói odesłaćpotwierdzenieodbiorudo sądu/urzęduw państwiewzywającym
jurisdiction:
pleasecomplete
Responding
and returntheacknowledgement
pageto initiating
state
[
] wnioset otrzymano; dodatkowe informacje nie są potrzebne
RequestReceivedand No AdditionalInformation
is Necessary
[
] eotrzeune dodatkowe informacje |zobaczUwagi)
Additional
Information
Needed(See Remarks)
[ ] uwasi:
Remarks/Resoonse:
[
] sp,awa została przekazana do wykonania (Nazwasądu/urzędu,adres, te|efon,faks, adres internetowy/e-mai|):
Your Case has been Forwarded for Action (Tribunal/Agency
Name,AddressTelephone,Fax, lnternet/E-mait
address):
miesiąc dzień
month day
Telefon:
Telephone:
rok
year
Podpis (sąd/urząd
wezwany)
Signature(Responding
Tribunal/Agency)
Faks:
Fax:
NALEZYoDEsŁAc TĘ sTRoNĘ oRGANoW|WZYWAJĄGEMU
RETURNTHISPAGE TO THE INITIATING
JURISDICTION
Nazwisko drukowanymi |iterami
Printed or Typed Name
Adres internetowy/e-mail:
lnterneVE-mail
address:
STRONA 3 z 3
PAGE 3 OF 3