Wniosek o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie

Do polisy nr
/
Nr członkowski
/
Symbol ZWC
.............................
pieczątka jednostki TUW „TUW”
Nowa
∗
∗
Kontynuowana
do polisy nr
Doubezpieczenie
∗
/
Kategoria Ubezpieczającego
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA NA PODSTAWIE
OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA MIENIA W GOSPODARSTWACH ROLNYCH
Niniejszym wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie Ogólnych warunków ubezpieczenia mienia w gospodarstwach
rolnych, obowiązujących od . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Potwierdzam, że zostały mi doręczone ww. warunki ubezpieczenia oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia.
Potwierdzam, że zapoznałem/zapoznałam się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia.
...................................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
I. UBEZPIECZAJĄCY:
Płatnik podatku VAT∗ :
TAK
NIE
∗∗
Nazwisko i imię/nazwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL/Regon
Adres:
........................................................................ ........................
kod pocztowy
Gmina
e-mail
UBEZPIECZONY:
Płatnik podatku VAT∗ :
TAK
NIE
∗∗
Nazwisko i imię/nazwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL/Regon
Adres:
..................................................................................................
kod pocztowy
Gmina
MIEJSCE UBEZPIECZENIA (adres):
-
kod pocztowy
................ ................ ................ ................
Gmina
Powierzchnia gospodarstwa rolnego wynosi: . . . . . . . ha, w tym:
grunty orne . . . . . . . . . . . . ha;
nieużytki . . . . . . . . . . . . . . ha;
łąki i pastwiska . . . . . . . . ha.
II. OKRES UBEZPIECZENIA:
od
D
D – M
M – R
R
Grunty dzierżawione stanowią . . . . . . . . . . . . . . . . ha, w tym:
grunty orne . . . . . . . . . . . . ha;
łąki i pastwiska . . . . . . . . ha.
R
R
do
D
D – M
M – R
R
R
R
III. ZAKRES I SUMA UBEZPIECZENIA∗ :
– ZAKRES PODSTAWOWY – dla wszystkich grup mienia łącznie∗ :
7.000 zł;
10.000 zł;
15.000 zł;
20.000 zł.
Suma ubezpieczenia*:
(suma ubezpieczenia określana dla wszystkich grup mienia łącznie, odpowiadająca największej jednorazowej stracie w okresie ubezpieczenia)
– ZAKRES PODSTAWOWY – dla poszczególnych grup mienia∗ :
(suma ubezpieczenia odpowiada największej jednorazowej stracie w danej grupie mienia, w okresie ubezpieczenia)
ziemiopłody – suma ubezpieczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł,
zwierzęta gospodarskie – suma ubezpieczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł,
mienie związane z prowadzeniem gospodarstwa rolnego, suma ubezpieczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł, w tym:
(należy wyszczególnić sprzęt rolniczy o wartości przekraczającej 20.000 zł)
Lp.
Nazwa
Marka i nr nadwozia
Rok produkcji Wartość sprzętu rolniczego
1.
2.
3.
4.
5.
ruchomości domowe – suma ubezpieczenia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł.
WN-11.02
– ROZSZERZENIE O UBEZPIECZENIA DODATKOWE∗ :
– ruchomości domowe od kradzieży z włamaniem i rabunku
(jeżeli suma ubezpieczenia ruchomości domowych jest wyższa niż 20.000 zł, Ubezpieczający zobowiązany jest do załączenia do wniosku listy
przedmiotów o wartości powyżej 1.000 zł z podaniem ich nazwy, wartości, daty produkcji lub innych danych identyfikacyjnych)
–
–
–
–
–
–
ruchomości domowe od skutków zalania,
ziemiopłody od skutków zalania,
zwierzęta gospodarskie od skutków zalania,
mienie ruchome związane z prowadzeniem gospodarstwa rolnego od skutków zalania,
aparaty i inne urządzenia elektryczne od skutków przepięć, wartość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł,
kombajny zbożowe od ognia w trakcie prac polowych:
Lp.
1.
2.
3.
Nazwa
Marka i nr nadwozia
Zgłaszane do ubezpieczenia mienie znajduje się w budynkach∗ :
– niepalnych,
Rok produkcji
Wartość kombajnu
– palnych.
(budynki palne to budynki, w których ściany zewnętrzne wykonane są z drewna lub z innych materiałów palnych)
IV. PRZEBIEG UBEZPIECZENIA
Szkody zaistniałe z tytułu umowy ubezpieczenia mienia w gospodarstwach rolnych w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających złożenie wniosku:
Data szkody
Przyczyna szkody i wysokość wypłaconego odszkodowania
V. UPRAWNIENIA DO ZNIŻEK
1. Umowa obowiązkowego ubezpieczenia budynków zawarta w TUW „TUW”∗ :
TAK
NIE
2. Bezszkodowy przebieg ubezpieczenia od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (liczba lat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
3. Warunki płatności składki∗ :
– jednorazowa,
– w 2 ratach.
VI. INNE INFORMACJE, uznane za niezbędne dla zawarcia umowy ubezpieczenia
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
DODATKOWY WNIOSEK UBEZPIECZAJĄCEGO O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
NA PODSTAWIE OGÓLNYCH WARUNKÓW UBEZPIECZENIA NASTĘPSTW
NIESZCZĘŚLIWYCH WYPADKÓW (NNW)
Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, obowiązujące od dnia . . . . . . . . . . .
oraz, że zapoznałem/zapoznałam się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na podstawie
tych ogólnych warunków ubezpieczenia.
.......................................
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
Zgłaszam do objęcia ubezpieczeniem NNW w zakresie pełnym, obejmującym wyłącznie świadczenia podstawowe, następujące
osoby:
Lp.
Imię i nazwisko oraz adres
Lp.
1.
2.
3.
Imię i nazwisko oraz adres
4.
5.
6.
z sumą ubezpieczenia na jedną osobę równą∗ :
– 3.000 zł;
– 5.000 zł;
– 7.000 zł;
– 10.000 zł.
Oświadczam, że informacje podane we wniosku są zgodne z prawdą i ze stanem faktycznym.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania o wszystkich zmianach w podanych powyżej danych, jeśli takie wystąpią przed zawarciem
umowy ubezpieczenia lub w czasie jej trwania.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody∗∗ na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartych
przeze mnie umów ubezpieczenia.
...............................................
.........................................
data, pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Wnioskodawcy
∗
właściwe zaznaczyć
WN-11.02
∗∗
niepotrzebne skreślić