Wniosek BEZPIECZNY DOM W BUDOWIE

⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Nr członkowski ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐/⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Symbol ZWC ⏐_⏐_⏐
Do polisy nr
, kontynuowana
Umowa: nowa
...................................................
pieczęć jednostki TUW „TUW”
, doubezpieczenie
Do polisy ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA „BEZPIECZNY DOM W BUDOWIE”
wniosek stanowi integralną cześć umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia „Bezpieczny Dom w budowie” obowiązujące od dnia .................................................
oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie.
Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa Ubezpieczeń Wzajemnych
„TUW” umowę ubezpieczenia.
........................................................................
Data i czytelny podpis Ubezpieczającego
1. Ubezpieczający :
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
nazwisko i imię / nazwa:
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
kod
poczta
adres/ siedziba
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
gmina:
NIP
telefon:⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
fax:⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
PESEL/Regon
_⏐
e-mail
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
2. Ubezpieczony :
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
nazwisko i imię/ nazwa:
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
kod
poczta
adres
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
telefon: ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
gmina:
PESEL/Regon
3. Miejsce ubezpieczenia:
⏐_⏐_⏐-⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
kod
poczta
adres
4. Okres ubezpieczenia: od dnia ⏐_⏐_⏐ - ⏐_⏐_⏐ - ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ do dnia ⏐_⏐_⏐ - ⏐_⏐_⏐ - ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
dzień
miesiąc
rok
dzień
miesiąc
rok
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Informacje ogólne
•
data udzielenia pozwolenia na budowę
⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
•
data rozpoczęcia robót budowlanych
⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
•
planowany termin zakończenia robót budowlanych
⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐−⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
•
inwestycja wymaga pozwolenia na użytkowanie
NIE
TAK
•
inwestycja wymaga ustanowienia kierownika budowy
NIE
TAK
jeżeli TAK – proszę wpisać imię, nazwisko, specjalność i numer uprawnień kierownika budowy:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
•
teren posesji na której znajduje się budynek mieszkalny posiada zamykane na klucz ogrodzenie
•
poprzedni zakład ubezpieczeń .............................................................................................................................................................................
•
czy w okresie ostatnich 3 lat wystąpiły szkody
NIE
TAK
•
czy były wypłacone odszkodowania z tego tytułu?
NIE
TAK
NIE
TAK
przyczyna szkody ....................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
właściwe zaznaczyć znakiem x
WN-39.00
,
6. Ubezpieczenie od ognia i innych zdarzeń losowych
Zakres ubezpieczenia:
podstawowy
budowa
ogrodzenie
przebudowa
rozszerzony
Suma ubezpieczenia w złotych
Powierzchnia użytkowa
(wartość inwestycji na dzień
Konstrukcja palna
po zakończeniu prac
zakończenia umowy
w m2
ubezpieczenia)
budynek
mieszkalny ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
budynek
gospodarczy ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
garaż
wolnostojący ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
rozbudowa
Wartość inwestycji na dzień
rozpoczęcia umowy
ubezpieczenia
Całkowita wartość inwestycji
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
Tak
Nie
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐ ⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
.............................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Ubezpieczenie mienia ruchomego i stałych elementów wykończenia budynku mieszkalnego od kradzieży z włamaniem,
rabunku i dewastacji
Zakres ubezpieczenia
Suma ubezpieczenia w PLN
dewastacja
stałe elementy wykończenia*
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
stałe elementy wykończenia**
dewastacja oraz kradzież z włamaniem i rabunek
mienie ruchome***
kradzież z włamaniem i rabunek
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
* - maksymalny limit – 10% sumy ubezpieczenia budynku mieszkalnego
** - maksymalny limit – 15% sumy ubezpieczenia budynku mieszkalnego
*** - maksymalny limit – 5% sumy ubezpieczenia budynku mieszkalnego
8. Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków NNW
suma ubezpieczenia w PLN na jednego ubezpieczonego
Ilość osób : ⏐_⏐_⏐
LP
10.000,-
imię i nazwisko
1
20.000,-
Wykaz osób objętych ubezpieczeniem NNW
PESEL lub rok
LP
urodzenia
4
2
5
3
6
imię i nazwisko
PESEL lub rok
urodzenia
.
.................................................................................................................................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................................................................................................................................
9. Do wniosku dołączono ⏐_⏐_⏐załączników – stopień zaawansowania inwestycji.
10. Informacje o płatności składki
warunki płatności składki:
jednorazowa
ratalna
ilość rat:
dwie
cztery
***
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku jest
obowiązkowe.
1) Potwierdzam, że żadna z inwestycji nie jest samowolą budowlaną.
2) Potwierdzam, że zastosowane zabezpieczenia przeciwkradzieżowe spełniają wymagania wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia
„Bezpieczny Dom w budowie”
3) Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
4) W przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW
„TUW” o tych zmianach niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
5) Przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone
w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia.
.............................................
miejscowość i data
⏐_⏐_⏐_⏐_⏐
kod przedstawiciela TUW „TUW”
właściwe zaznaczyć znakiem x
.......................................................................................
pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
.............................................................................
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
WN-39.00