WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ZIELONA KARTA

Nr członkowski
½_½_½_½_½ /½_½_½_½_½_½_½
½_½_½
Symbol ZWC
£ właściwe zakreślić
*niewłaściwe skreślić
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ZIELONA KARTA
Nr polisy ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Nr Zielonej Karty ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
posiadaczy pojazdów mechanicznych w ruchu zagranicznym (Zielona Karta) obowiązujące od dnia ½_½_½-½_½_½-½_½_½_½_½, z których treścią
się zapoznałem/-am i na tej podstawie wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia.
____________________________________
Data i czytelny podpis Ubezpieczającego
DANE OSOBOWE
Właściciel pojazdu
Ubezpieczający
(nazwisko i imię / nazwa):
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Adres (kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania):
½_½_½ - ½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Pesel / Regon:
Nr telefonu :
Adres e-mail:
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Dane osobowe 2
Współwłaściciel
Użytkownik
Ubezpieczający
(nazwisko i imię / nazwa):
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Adres (kod pocztowy, poczta, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania):
½_½_½ - ½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Pesel / Regon:
Nr telefonu :
Adres e-mail:
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
DANE POJAZDU
Nr rej. pojazdu
½_½_½_½_½_½_½_½
Marka
Typ
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Model
Rodzaj pojazdu:
Nr nadwozia / Nr VIN
Rok produkcji
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
3
Poj. silnika (cm )
½_½_½_½_½
½_½_½_½_½
DMC (kg)
Ładowność (kg)
½_½_½_½_½_½_½ ½_½_½_½_½_½_½
Data ważności badania technicznego ½_½_½-½_½_½-½_½_½_½_½
POZOSTAŁE DANE
Przeznaczenie pojazdu:
użytek prywatny
działalność gospodarcza/zawodowa
usługi holownicze lub transportowe lub przewóz przesyłek kurierskich
przewóz substancji niebezpiecznych (łatwopalnych, wybuchowych)
Ubezpieczający posiada w TUW „TUW” aktualne umowy ubezpieczenia:
Bezpieczna Zagroda
Bezpieczny Dom w Budowie
Bezpieczna Rodzina
Bezpieczna Firma
Bezpieczny Agrobiznes
budynków w gospodarstwie rolnym
Bezpieczna Gmina
Nr polisy ½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½_½
Ubezpieczający jest członkiem Związku Wzajemności Członkowskiej
TAK - nazwa………………………………………………
NIE
od ½_½_½ - ½_½_½ - ½_½_½_½_½ ½_½_½ : ½_½_½ do ½_½_½ - ½_½_½ - ½_½_½_½_½
OKRES UBEZPIECZENIA
INFORMACJE I OŚWIADCZENIA
1.
2.
3.
4.
5.
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
Przyjmuję do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone w kodeksie cywilnym, a także
konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia.
Potwierdzam, że zapoznałem /-am się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu TUW „TUW” umowę ubezpieczenia.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na otrzymywanie drogą elektroniczną informacji i oświadczeń związanych z wykonaniem zawartej przeze mnie umowy
ubezpieczenia, na adres mailowy podany w niniejszym wniosku.
____________________________
data i czytelny podpis Ubezpieczającego
Kod taryfy
Składka
Kwituję przyjęcie składki w kwocie
½_½_½_½_½_½ zł
Termin płatności
ZK
(słownie zł .......................................................................................................................)
½_½_½-½_½_½ -½_½_½_½_½ ½_½_½:½_½_½
½_½_½_½_½
data i godzina wystawienia polisy
kod przedstawiciela
.........................................................................
pieczątka i podpis przedstawiciela TUW „TUW”
JEDEN EGZEMPLARZ WNIOSKU OTRZYMUJE UBEZPIECZAJĄCY
WN-14.01