Wniosek OC przewoźnika drogowego na terytorium RP

Do polisy nr
/
Nr członkowski
Symbol ZWC
...............................
Umowa: nowa
,
,
kontynuowana
doubezpieczenie
pieczęć jednostki TUW „TUW”
Do polisy
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA
ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ PRZEWOŹNIKA DROGOWEGO NA TERYTORIUM RP
wniosek stanowi integralną cześć umowy ubezpieczenia
Oświadczam, że zostały mi doręczone Ogólne warunki ubezpieczenia Odpowiedzialności cywilnej przewoźnika drogowego na terytorium
RP obowiązujące od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oraz, że zapoznałam/zapoznałem się z ich treścią
przed zawarciem umowy ubezpieczenia i wnoszę o zawarcie umowy ubezpieczenia na ich podstawie.
Potwierdzam, że zapoznałam/zapoznałem się z treścią pełnomocnictwa przedłożonego przez osobę zawierającą w imieniu Towarzystwa
Ubezpieczeń Wzajemnych „TUW” umowę ubezpieczenia.
......................................................
Data i czytelny podpis Ubezpieczającego
1. Ubezpieczający:
Nazwisko i imię / nazwa:
–
kod
poczta
adres/siedziba
gmina:
NIP
fax:
telefon:
e-mail
–
2. Okres ubezpieczenia: od dnia
PESEL/Regon
dzień
–
rok
3. Rok uzyskania koncesji przewoźnika:
dzień
–
miesiąc
rok
Rok rozpoczęcia świadczenia usług transportowych:
4. Informacje o formie rozliczenia podatkowego:
księgi rachunkowe,
księga przychodów i rozchodów,
5. Suma gwarancyjna:
–
do dnia
miesiąc
zł
zryczałtowany podatek od przychodu,
Limit na jedno zdarzenie:
50%
6. Przychód brutto za ostatnie 12 miesięcy z tytułu świadczenia usług transportowych:
(dla rozpoczynających działalność – przewidywany przychód roczny)
inna . . . . . . . . . . . . . . . .
100% sumy gwarancyjnej.
zł
7. Franszyza redukcyjna: 10% wysokości szkody nie mniej niż 500 zł∗ , inna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Szkody w ciągu ostatnich trzech lat:
Lp.
Data
Przyczyna/opis szkody
Wypłacone odszkodowanie
1
2
3
4
Poprzedni ubezpieczyciel:
9. Częstotliwość przewozów: średnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . / tydzień – miesiąc∗
10. Rodzaje przewożonego ładunku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
w tym:
towary łatwo psujące się (ATP – chłodnie) – jakie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zwierzęta żywe – jakie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
alkohol, wyroby tytoniowe – limit na jeden transport:
WN-41.00
zł
11. Przewidywane międzyskładowania:
nie
tak
12. Rejon działania: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Najczęstsze trasy / miejsca międzyskładowań:
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Rodzaje środków transportu (marka/typ/rok produkcji/ładowność/własny-wynajęty/
/posiadanie lokalizatora GPS):
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Informacje dodatkowe (w tym inne ubezpieczenia majątkowe w TUW „TUW”):
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
16. Informacje o płatności składki:
warunki płatności składki: jednorazowa
ratalna
ilość rat: dwie
cztery
***
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku
jest obowiązkowe.
1) Oświadczam, że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą i podane zostały według mojej najlepszej wiedzy.
2) W przypadku zmiany okoliczności, o które TUW „TUW” zapytywało w niniejszym formularzu wniosku, zobowiązuję się zawiadamiać TUW „TUW” o tych zmianach niezwłocznie po otrzymaniu o nich wiadomości.
3) Przyjmuję, do wiadomości, że podanie niezgodnych z prawdą lub niepełnych informacji może spowodować skutki prawne określone
w kodeksie cywilnym i konsekwencje wynikające z ogólnych warunków ubezpieczenia.
....................
miejscowość i data
............................. ............................................
kod
przedstawiciela TUW „TUW”
właściwe zaznaczyć znakiem ×;
WN-41.00
∗
– niepotrzebne skreślić
pieczątka i podpis
przedstawiciela TUW „TUW”
data i czytelny podpis Ubezpieczającego