PTS Janosik - Janosikowi Mali Wojownicy

KARTA UCZESTNICTWA
„Janosikowi Mali Wojownicy”
ZIMA W MIEŚCIE 2013
Dane dziecka
Imię i nazwisko..........................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ….......................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................Szkoła.....................
Pesel............................................................................................
Telefon rodzica/opiekuna prawnego...........................................
Telefon dziecka...........................................................................
Adres e-mail rodzica/opiekuna prawnego
…...............................................................................................................
Deklaruję przystąpienie mojego dziecka/podopiecznego
…....................................................................................................................................
na zajęcia ogólnorozwojowe z elementami JUDO o nazwie „Janosikowi Mali Wojownicy"
w programie Zima w mieście 2013
Oświadczam, że nie są mi znane jakiekolwiek przeciwwskazania zdrowotne do uczestnictwa dziecka w
zajęciach ruchowych i może ono uczestniczyć w zajęciach wg. ustalonego harmonogramu.
Wyrażam zgodę na umieszczanie podanych danych osobowych w zbiorze danych P.T.S. Janosik,
ich stosownie do art.24.ust 1pkt 2 ustawy z dnia 29.08.1997 o ochronie danych osobowych (Dz. U.133
poz 883).
Akceptuję Regulamin P.T.S. Janosik.
…...............................................................
data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego
Bank Spółdzielczy w Jastrzębiu Zdroju
21 8470 0001 2024 0051 2705 0001
lub gotówką w sekretariacie Klubu.
Informacja 600 276 614 [email protected] www.ptsjanosik.pl