Formularz zgłoszeniowy dla studenta - Kujawsko

KUJAWSKO-POMORSKA
SZKOŁA WYŻSZA W BYDGOSZCZY
ul. Toruńska 55-57, 85-023 Bydgoszcz
• tel./fax 52 321 11 88, 52 365 84 27
• www.kpsw.edu.pl
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
NA WYJAZD ZAGRANICZNY STUDENTA
ROK AKADEMICKI 20__/20__
Wyjazd w ramach:




Programu Erasmus +
Umowy Międzyuczelnianej
Umowy Uczelnia - Przedsiębiorstwo
Inne ...................................................................
Rok i semestr studiów, system ( w czasie rekrutacji)………………………………………................
Nr albumu Studenta...............................................................................................................................
Kierunek: ................................................................................................................................................
Specjalność: ............................................................................................................................................
1. DANE OSOBOWE STUDENTA (wypełniać pismem drukowanym)
Imię i nazwisko: ......................................................................................................................
Nazwisko panieńskie:…………………..................................................................................
Data i miejsce urodzenia .......................................................................................................
Adres stałego zamieszkania:
Ul. .................................................. Nr domu/mieszkania: ..................................
Kod: ............................................... Miejscowość: ..............................................
Nr tel. dom. .................................. Nr tel. kom. .................................................
e-mail: ..................................................................................................................
Adres do korespondencji:
Ul. .................................................. Nr domu/mieszkania: ..................................
Kod: ............................................... Miejscowość: ..............................................
1
2. DEKLARACJA UDZIAŁU W STUDIACH ZAGRANICZNYCH/PRAKTYCE
ZAGRANICZNEJ
Jestem zainteresowany wyjazdem do uczelni/przedsiębiorstwa……………………………
……………………………………..na okres……………………………..................……..
Chciałbym/Chciałabym wyjechać na studia/praktykę za granicę, ponieważ………………
………………………………………………………………………………….……….......
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. ZNAJOMOŚĆ JĘZYKÓW OBCYCH (proszę podać język i określić stopień jego znajomości)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
4.
CERTYFIKATY (proszę wymienić posiadane certyfikaty językowe/ukończone kursy językowe)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5. DOTYCHCZASOWY PRZEBIEG STUDIÓW – DZIEKANAT
Student/ka zaliczył/a ..................................... semestr w roku akademickim ...........................................
Semestr I
Semestr II
Semestr III
Semestr IV
Średnia łącznie
Oceny z języka
Średnia ocen
Bydgoszcz, dnia ....................
Podpis/pieczęć pracownika dziekanatu: ...............................................
6. DOTYCHCZASOWE DOŚWIADCZENIA
Studia/praca/ praktyka za granicą?.............................................
Jeśli tak, to kiedy, jak długo i gdzie?(nazwa uczelni/przedsiębiorstwa i kraj)……………
……………………………………………………………………………………................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2
7. AKTYWNOŚĆ STUDENTA
Praca na rzecz środowiska akademickiego (koła naukowe, samorząd studencki,
osiągnięcia sportowe); inne osiągnięcia (w tym pozauczelniane): ........................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
8. OPINIA DZIEKANA
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Bydgoszcz, dnia .............................
Pieczęć i podpis ....................................................
Oświadczam, że wszystkie podane w formularzu i pozostałych dołączonych dokumentach
informacje są zgodne z prawdą i zobowiązuję się poinformować DWZ Kujawsko – Pomorskiej
Szkoły Wyższej w Bydgoszczy o wszelkich zmianach.
Bydgoszcz, dnia .............................
Podpis studenta ....................................................
Wyrażam zgodę na udostępnienie mojego adresu e-mailowego/numeru telefonu innym studentom Erasmusa
wyjeżdżającym z ramienia KPSW.
Bydgoszcz, dnia .............................
Podpis studenta..........................................
3