Formularz zgłoszeniowy angielski

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Priorytet IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.2 – Podniesienie atrakcyjności i jakości szkolnictwa zawodowego
"Edukacja na poziomie europejskim"
Niepełnoletni – wpisz N
Pełnoletni – wpisz P
Rodzaj szkolenia: KURS
1.
Poziom lektoratów do wyboru:
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Zgłaszam swój udział w Projekcie: „Edukacja na poziomie europejskim”
JĘZYKA ANGIELSKIEGO
elemantary,
pre-intermediate,
intermediate,
advanced
2. Dane osobowe:
Nazwisko
Imię
PESEL
Płeć
Data i miejsce urodzenia
Kobieta
Mężczyzna
Miejsce zamieszkania
Miasto
Wieś
3a. Adres zameldowania, dane kontaktowe:
Województwo
Kod pocztowy
Powiat
Ulica, numer domu/mieszkania
Telefon stacjonarny
Miejscowość
Telefon komórkowy
Adres poczty elektronicznej
3b. Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż adres zameldowania):
Województwo
Kod pocztowy
Miejscowość
Ulica, numer domu/mieszkania
4. Informacje dodatkowe:
Nazwa Szkoły
Status Kandydata
Rodzaj Szkoły
Klasa
…………………………..……
Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności
Zespół Szkół Nr 1 im. Powstańców Wielkopolskich w Swarzędzu
Uczennica/Uczeń
Wykształcenie: gimnazjalne
Zasadnicza Szkoła Zawodowa
Technikum
Liceum o profilu lotniczym
Szkoła policealna
Profil matematyczny, informatyczny, ekonomiczny, lotniczy, rachunkowość:
Tak
Nie
Tak
Nie
Strona 1 z 2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA DO PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu „Edukacja na poziomie europejskim” realizowanego w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1)
administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Rozwoju Regionalnego pełniące funkcję Instytucji
Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki z siedzibą przy ulicy Wspólnej 2/4, 00-926 Warszawa;
2)
moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu;
3)
moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu realizacji zadań
związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4)
podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia
wsparcia w ramach Projektu;
5)
mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
Podpisanie i złożenie wypełnionego „Formularza zgłoszeniowego” i oświadczenia Kandydata o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych wraz z wymaganymi dokumentami oznacza deklarację uczestnictwa w Projekcie „Edukacja na poziomie
europejskim” oraz akceptację „Regulaminu udziału w Projekcie”, zamieszczonego na stronach www.bheuroconsult.pl – podstrona
Projektu „Edukacja na poziomie europejskim”.
Informujemy, że złożenie fałszywego oświadczenia skutkuje odpowiedzialnością, usunięciem Uczestnika z Projektu oraz
koniecznością zwrotu kosztów związanych z uczestnictwem w Projekcie.
Miejscowość
Data
Czytelny podpis
Kandydat jest zobowiązany załączyć do Formularza Zgłoszeniowego następujące dokumenty:
•
Kserokopię ważnej legitymacji szkolnej Zespołu Szkół Nr 1 im. Powstańców Wielkopolskich w Swarzędzu lub zaświadczenie
o pobieraniu nauki wydane przez Zespół Szkół Nr 1 im. Powstańców Wielkopolskich w Swarzędzu,
•
Zgodę rodzica lub opiekuna prawnego na udział w projekcie (w przypadku, gdy Kandydat nie ukończył 18 lat),
•
Zaświadczenie o wysokości dochodu brutto w przeliczeniu na jednego członka rodziny (na wniosek Instytucji Szkoleniowej).
Strona 2 z 2