pełnomocnictwo
Transkrypt
pełnomocnictwo
PEŁNOMOCNICTWO (W przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami) Ja, niżej podpisany/a imię i nazwisko zamieszkały/a w legitymujący/a się nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości ustanawiam swym pełnomocnikiem PESEL imię i nazwisko legitymującego/ej się nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości PESEL i oświadczam, że pełnomocnik jest upoważniony do występowania w moim imieniu wobec PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o., we wszelkich sprawach związanych z: ⃞ 1. zawarciem Umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego,dotyczącej punktu poboru paliwa gazowego zlokalizowa- nego w: adres budynku / lokalu ⃞ 2. realizacją Umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego Nr z dnia dotyczącej punktu poboru paliwa gazowego zlokalizowanego w: adres budynku / lokalu ⃞ 3. rozwiązaniem Umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego Nr z dnia dotyczącej punktu poboru paliwa gazowego zlokalizowanego w: adres budynku / lokalu W zakresie czynności określonych w pkt. 2-3 powyżej pełnomocnik jest upoważniony między innymi do: 1) składania i podpisywania wszelkich oświadczeń, wniosków i dokumentów związanych z ww. umową, 2) rozliczania zużycia paliwa gazowego, 3) odbioru faktur VAT, 4) uzyskiwania i udzielania informacji związanych z realizacją ww. umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego. Zobowiązuję się do niezwłocznego, pisemnego poinformowania PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. o odwołaniu lub wygaśnięciu niniejszego pełnomocnictwa. Miejscowość, data Czytelny podpis (imię i nazwisko) Telefon do kontaktu1 i/lub adres e-mail1 Osoba umocowana w pełnomocnictwie oświadcza, że została poinformowana, iż: 1. Administratorem jej danych osobowych podanych w pełnomocnictwie jest PGNiG Obrót Detaliczny sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Marcina Kasprzaka 25C, 01 – 224 Warszawa. 2. Dane zbierane są w celu realizacji umowy kompleksowej dostarczania paliwa gazowego wskazanej w pełnomocnictwie. 3. Przysługuje jej prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania. 4. Podanie danych ma charakter dobrowolny. Miejscowość, data Czytelny podpis osoby umocowanej (imię i nazwisko) 1. Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych. - 1/1 -