Wniosek o wstrzymanie-Sprzedawca

PCC ENERGETYKA BLACHOWNIA Sp. z o.o.
WNIOSEK O WSTRZYMANIE DOSTARCZANIA PALIWA GAZOWEGO (gazu koksowniczego)
(Proszę zaznaczyć właściwe pole krzyżykiem i w przypadku wypełniania odręcznego, proszę pisać drukowanymi literami)
Dane Sprzedawcy
Imię
...............................................................
Nazwisko
...............................................................
i/lub nazwa
...............................................................
Numer ewidencyjny odbiorcy ...............................................................
PESEL
...............................................................
1
NIP
...............................................................
2
Telefon kontaktowy
2
Adres e-mail
...............................................................
...............................................................
Dane Odbiorcy:
Imię
...............................................................
Nazwisko
...............................................................
i/lub nazwa
...............................................................
Numer ewidencyjny odbiorcy ...............................................................
PESEL
...............................................................
1
NIP
...............................................................
2
Telefon kontaktowy
2
Adres e-mail
...............................................................
...............................................................
1. Z powodu:
Działając w Imieniu Sprzedawcy paliwa gazowego do Odbiorcy - oświadczam, że Odbiorca zalega
Sprzedawcy z zapłatą za świadczone usługi lub za pobrane paliwo gazowe co najmniej 30 dni po
upływie terminu płatności oraz że Sprzedawca wypełnił wszystkie wynikające z przepisów prawa lub z
umowy warunki umożliwiające złożenie żądania wstrzymania dostarczania paliwa gazowego do
Odbiorcy.
Z uwagi na powyższe działając w imieniu Sprzedawcy składam żądanie wstrzymania dostarczania
paliwa gazowego z dniem ....................................................
do punktu poboru paliwa gazowego o adresie: ...............................................................
Ulica, numer domu / nr działki
...............................................................
Kod pocztowy, miejscowość
Jednocześnie oświadczam, iż niezwłocznie po ustaniu przyczyny wstrzymania dostarczania paliwa
gazowego lub po zaistnieniu innych okoliczności, które zgodnie z przepisami prawa powodują
obowiązek wznowienia dostarczania paliwa gazowego - złożę wniosek o wznowienie dostarczania
paliwa gazowego do Odbiorcy.
Zobowiązuję się do uregulowania opłaty za wstrzymanie/wznowienie dostarczania paliwa gazowego
zgodnie z obowiązującą Taryfą operatora
tj. PCC ENERETYKA BLACHOWNIA
Sp. z o.o.
……………………………………………
1
2.
……………………………………………………...
Miejscowość, data
Czytelny podpis klienta
Dotyczy podmiotów niebędących konsumentami, w tym osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą.
Pole nieobowiązkowe w przypadku osób fizycznych prowadzących i nieprowadzących działalności gospodarczej.