wniosek pozwolenie na użytkowanie

Kościan, dn. ……………………
……………………............…..
…………………............……..
…………………............……..
………………………………..
inwestor, adres inwestora, tel. kontaktowy
Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego
w Kościanie
ul. Kościelna 5A
64 – 000 Kościan
WNIOSEK
O POZWOLENIE NA UŻYTKOWANIE- DRUK 1B
wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na użytkowanie
……………………………………………………………………………………...……………
…...………………………………………………………………………………...…………….
…………………………………………………………………………………….......................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa inwestycji wg decyzji zezwalającej na budowę, adres, nr ew. działki, obręb)
zrealizowanej na podstawie decyzji nr ……………………......………………………………...
…………………………………………………………………………………………………..
z dnia ………………....................................................................................................................
wydanej przez ..............……………………………………………….........…………………...
Zgodnie z art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz.U. z 2013r., poz. 1409
ze zm.) załączam następujące dokumenty:
1/ ...……………………………………………………………………………….......................,
2/ .........………………………………………………………………..........…………………...,
3/ .........………………………………………………………………..........…………………...,
4/ .………………………………………………………………………..............……………...,
5/ .…………………………………………………………………………….............................,
6/ .…………………………………………………………………………….............................,
7/ .…………………………………………………………………………….............................,
8/ .……………………………………………………………………..............………………...,
9/ .……………………………………………………………………..............………………...,
10/ ………………………………………………………………………..............…..................,
11/ ………………………………………………………………………................……………,
12/ ………………………………………………………………………................……………,
13/ ………………………………………………………………………………………………,
14/ ………………………………………………………………………………………………,
Zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r. wyrażam zgodę na przetwarzanie
moich danych osobowych w celu ich stosowania przez odpowiedni organ w procedurach wynikających z ustawy Prawa
budowlane.
…………….……………………
podpis inwestora
Punkty 1-14 wypełnić należy wg specyfikacji i informacji podanych na odwrocie wniosku, w
kolejności wg spisu załączników, w sposób uniemożliwiający zdekompletowanie
załączników. Dokumenty dostarczyć należy wyłącznie w oryginale.
wzór wniosku o pozwolenie na użytkowanie ma jedynie charakter informacyjny i pomocniczy, a nie obowiązujący
PROSZĘ ZAPOZNAC SIĘ Z TREŚCIA I PRZYGOTOWAĆ WNIOSEK WRAZ Z
ZAŁACZNIKAMI ŚCIŚLE WG PODANYCH WYTYCZNYCH
Do wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie inwestor jest obowiązany dołączyć:
(zgodnie z art. 56 i art. 57 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r.
Prawo budowlane - Dz. U. z 2013 r. , poz. 1409 ze zm.).
1) kopię ostatecznej decyzji o pozwoleniu na budowę (z potwierdzeniem jej ostateczności),
2) oryginał dziennika budowy (z wpisem kierownika budowy o zakończeniu budowy),
3) oświadczenie kierownika budowy: →DRUK 2A lub 2B
a) o zgodności wykonania obiektu budowlanego z projektem budowlanym i warunkami
pozwolenia na budowę oraz przepisami,
b) o doprowadzeniu do należytego stanu i porządku terenu budowy, a także - w razie korzystania
- ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,
oraz o dokonaniu pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych
lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34
ust. 6 pkt 1 ustawy - prawo budowlane.
W razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków
pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót oświadczenie, o którym mowa w
punkcie 3a powinno być potwierdzone przez projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli
został ustanowiony.
4) w razie zmian nie odstępujących w sposób istotny od zatwierdzonego projektu lub warunków
pozwolenia na budowę, dokonanych podczas wykonywania robót - kopie rysunków wchodzących w
skład zatwierdzonego projektu budowlanego, z widoczną pieczęcią, naniesionymi zmianami,
potwierdzonymi datą i podpisem projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego, jeżeli został
ustanowiony; a w razie potrzeby także uzupełniający opis.
5) oświadczenie inwestora o właściwym zagospodarowaniu terenów przyległych (lub pomieszczeń),
jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania,
6) protokoły badań i sprawdzeń w tym:
a) świadectwo charakterystyki energetycznej
e) odbioru przyłącza energetycznego
budynku lokalu mieszkalnego lub części
f) odbiór przyłącza gazowego
budynku stanowiącego samodzielną całość
g) odbioru przyłącza wodociągowego
techniczno-użytkową
h) odbioru przyłącza kanalizacji sanitarnej
b) przewodów wentylacyjnych, spalinowych z
i) odbioru przyłącza kanalizacji deszczowej
uwzględnieniem wentylacji mechanicznej
j) odbioru przyłącza c.o.
c) pomiaru rezystancji instalacji elektrycznej i
k) odbioru dźwigów osobowych lub innych
wyłącznika różnicowo-prądowego
urządzeń (przez UDT)
d) pomiaru instalacji odgromowej (metryka)
l) inne, jeśli są wymagane
Protokoły powinny zawierać potwierdzenie zgodności wykonania z przepisami techniczno- budowlanymi, polskimi
normami oraz potwierdzenie bezpieczeństwa użytkowania.
7) inwentaryzację geodezyjną powykonawczą budynku i przyłączy oraz kserokopię mapy sytuacyjnej z
projektu budowlanego
8) kartę informacyjna podpisaną przez inwestora, →DRUK 3
9) zgodę na wycinkę drzew, lub oświadczenie, że wycinka nie była konieczna
10) oświadczenia inwestora o braku sprzeciwu lub uwag ze strony organów wg art. 56 ustawy P.b. t.j.:
Państwowej Inspekcji Sanitarnej; Państwowej Straży Pożarnej; lub w przypadku reakcji organów
odpowiednie decyzje lub postanowienia o zajętym stanowisku, →DRUK 4
UWAGA
Wskazane jest, aby wniosek wraz z załącznikami został przygotowany w porozumieniu lub przez osobę
posiadającą uprawnienia do pełnienia samodzielnych funkcji technicznych w budownictwie (projektant,
kierownik budowy, inspektor nadzoru).
Termin rozpatrzenia wniosku jest zależny od poprawnie przygotowanego wniosku wraz z niezbędnymi załącznikami wg wykazu
powyżej. Ilość i zakres załączników zależny jest od rodzaju sprawy, wyposażenia obiektu i zakresu prowadzonych robót
budowlanych.
Stwierdzenie braków i nieprawidłowości w złożonym wniosku skutkuje koniecznością prowadzenia korespondencji pomiędzy
PINB a wnioskodawcą w celu powiadomienia o konieczności uzupełnienia braków.
Prowadzenie korespondencji może w sposób znaczący wpłynąć na termin rozpatrzenia sprawy.