1 Warszawa, 17 października 2014 r. Dr hab. Prof. UW Marcin

1
Warszawa, 17 października 2014 r.
Dr hab. Prof. UW Marcin Matczak
Katedra Filozofii Prawa i Nauki o Państwie
Instytut Nauk o Państwie i Prawie
Wydział Prawa i Administracji
Uniwersytet Warszawski
Recenzja
rozprawy doktorskiej mgr Katarzyny Pająk
pt. „Pojęcie sprawiedliwości społecznej a zasady redystrybucji dóbr systemu ochrony zdrowia w III
Rzeczypospolitej”,
przygotowanej pod kierunkiem
dra hab. Andrzeja M. Fala, prof. nadzw.
(Wrocław 2014, s. 96)
1. Wybór tematu rozprawy
Recenzowana praca mgr Katarzyny Pająk jest opracowaniem z pogranicza kilku dyscyplin naukowych: nauki o
zdrowiu, prawa i polityki społecznej. Jest ona poświęcona ważnemu zagadnieniu dystrybucji dóbr związanych z
ochroną zdrowia i kwestii sprawiedliwości tej dystrybucji. Ujęcie prezentowane przez Autorkę 2
jest interdyscyplinarne, co stanowi niewątpliwą zaletę pracy. Temat rozprawy należy uznać za interesujący
naukowo i bardzo aktualny – w Polsce od wielu lat toczy się dyskusja na temat efektywności, czy raczej
niefektywności państwa w zakresie zapewnienia obywatelom świadczeń w zakresie ochrony zdrowia.
Tematyka sprawiedliwości, bezpośrednio związana z działaniami państwa w tym zakresie, jest niewątpliwie
przedmiotem wartym zainteresowania naukowego.
2. Sformułowanie tytułu rozprawy i jego zgodność z treścią rozprawy
Recenzowana rozprawa nosi tytuł „Pojęcie sprawiedliwości społecznej a zasady redystrybucji dóbr systemu
ochrony zdrowia w III Rzeczypospolitej”. Tytuł jest sformułowany generalnie prawidłowo, zwięźle oraz
adekwatnie do treści rozprawy. Pewne wątpliwości budzi sformułowanie „dóbr systemu ochrony zdrowia”.
Zapewne nie chce Autorka wyróżniać w swojej pracy pewnych szczególnych „dóbr systemu”, ale raczej chce
traktować jako dobra zdrowie czy też ochronę zdrowia, ewentualnie świadczenia ochrony zdrowia. Lepszym
rozwiązaniem byłoby zatem sformułowanie tytułu przy użyciu frazy „zasady redystrybucji dóbr w systemie
ochrony zdrowia”. Kwestię tę może Autorka rozważyć na etapie ewentualnej publikacji pracy doktorskiej w
formie książki czy też artykułu naukowego.
3. Struktura rozprawy
Praca liczy 96 stron, składa się z czterech rozdziałów, zawiera wstęp, podsumowanie, jeden załącznik oraz
bibliografię, 3
zaprezentowaną w rozbiciu na cytowane prace, przywoływane ustawy, źródła internetowe i literaturę
uzupełniającą.
Rozdział pierwszy, zatytułowany „Kwestie metodyczne” zawiera omówienie metodologii badawczej przyjętej
przez Autorkę. Kolejne rozdziały poświęcone są omówieniu zagadnienia sprawiedliwości społecznej (rozdział
drugi), przedstawieniu katalogu dóbr dystrybuowanych w ramach systemu ochrony zdrowia (rozdział trzeci),
oraz analizie redystrybucji tych dóbr w polskiej rzeczywistości (rozdział czwarty).
Struktura pracy jest prawidłowa. Pewnym błędem konstrukcyjnym pracy jest fakt, że rozdział trzeci stanowi
niemal połowę merytorycznej części pracy i jest przez to nieproporcjonalnie długi w porównaniu z innymi
rozdziałami. Podczas gdy średnia długość rozdziałów wynosi około kilkunastu stron, rozdział trzeci, liczy ich
ponad trzydzieści. Wskazuje to na być może zbyt skrótowe omówienie zagadnień zawartych w innych
rozdziałach. Może na to wskazywać także stosunkowo niewielka objętość pracy (96 stron). Lepszym
rozwiązaniem konstrukcyjnym byłoby także podzielenie najdłuższego rozdziału trzeciego na dwa krótsze –
jeden poświęcony ogólnym rozważaniom o dobrach w ochronie zdrowia oraz świadczeniom zdrowotnym
(punkty 3.1-3.5), drugi poświęcony prawu do ochrony zdrowia (punkty 3.6-3.12). 4
4. Treść recenzowanej rozprawy, osiągnięcie założonych celów rozprawy
Rozdział 1
Rozdział pierwszy recenzowanej rozprawy zawiera prezentację założeń metodologicznych pracy, w
szczególności omówienie przyjętej przez Autorkę metody teorii ugruntowanej. W rozdziale tym Autorka
przedstawia także rozważania na temat wybranych pojęć istotnych dla zrozumienia metodologii pracy, w tym
pojęcie wykładni prawa, które wykorzystuje w analizie aktów prawnych regulujących obszar zdrowia.
Rozdział pierwszy zawiera konieczne w tego typu pracy rozważania metodologiczne i dowodzi dużej
świadomości Autorki w tym zakresie. Należy podkreślić, że świadomość taka jest niezbędnym elementem
pracy badawczej, a więc wartość rozdziału pierwszego jest duża.
Rozdział 2
W rozdziale drugim Autorka omawia zagadnienia sprawiedliwości, ze szczególnym uwzględnieniem pojęć
sprawiedliwości dystrybutywnej oraz sprawiedliwości społecznej. Rozdział ten zawiera między innymi listę
formuł odnoszących się do sprawiedliwego podziału dóbr. W dalszej części rozdziału przedstawiona została
kluczowa dla Autorki koncepcja sprawiedliwości Johna Rawlsa, a także krytyka tej koncepcji, zaprezentowana
przez Roberta Nozicka. Ostatnia część rozdziału zawiera omówienie konstytucyjnej zasady sprawiedliwości,
wywodzonej z art. 2 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. 5
Rozdział drugi zawiera interesujące rozważania i realizuje postawiony w nim cel badawczy. Pewien niedosyt
budzi fakt, że formuły sprawiedliwości dystrybutywnej omówione zostały właściwie w oparciu o prace jednego
autora (Zygmunt Ziembiński), a także fakt, że kluczowa dla Autorki teoria Rawlsa została omówiona wyłącznie
na podstawie pracy „Teoria sprawiedliwości”. Pracę wzbogaciłoby z pewnością sięgnięcie po inne prace
samego Rawlsa oraz wykorzystanie licznych prac omawiających jego koncepcję (w tym prac obcojęzycznych).
Nie jest także do końca jasne, dlaczego spośród licznych krytyków Rawlsa Autorka zdecydowała się omówić
jedynie poglądy Roberta Nozicka. Ciekawym uzupełnieniem pracy w tym zakresie byłoby na przykład
skorzystanie z ważnych prac takich autorów, jak Amartya Sen, w szczególności jego pracy „The Idea of Justice”.
Także omówienie konstytucyjnej zasady sprawiedliwości miałoby pełniejszy charakter, gdyby Autorka w
szerszym zakresie wykorzystała orzecznictwo Trybunału Konstytucyjnego (w rozdziale znajduje się powołanie
jednego tylko orzeczenia polskiego sądu konstytucyjnego) . Orzecznictwo dotyczące omawianego przez
Autorkę art. 2 Konstytucji jest szczególnie bogate (Trybunał Konstytucyjny powołuje tę zasadę w 364
orzeczeniach) i ukazuje złożoność konstytucyjnej zasady sprawiedliwości w odniesieniu do rozmaitych
obszarów życia społecznego i gospodarczego. Mogłoby ono stanowić cenne źródło dla rozważań
prowadzonych w tym rozdziale. 6
Rozdział 3
Rozdział trzeci Autorka poświęca omówieniu tematyki dóbr polskiego systemu ochrony zdrowia. Rozdział ten
rozpoczyna omówienie sposobu pojmowania samego zdrowia, a następnie przedstawione są rozważania
dotyczące dobrom polskiego systemu ochrony zdrowia, ewolucji tego systemu (rys historyczny) oraz definicji
świadczeń zdrowotnych.
Dalsza część rozdziału zawiera omówienie zagadnienia prawa do ochrony zdrowia, równego dostępu do
świadczeń oraz kwestii związanych ze statusem ubezpieczonego. Rozdział zamykają rozważania dotyczące
zasad redystrybucji świadczeń zdrowotnych.
Rozdział trzeci jest najbardziej obszerną częścią pracy. Mimo pewnych braków, o których piszę w dalszej części
recenzji, uznaję, że rozdział ten realizuje cele badawcze założone przez Autorkę. Wydaje się jedynie, że
zaprezentowany w tym rozdziale rys historyczny ewolucji systemu ochrony zdrowia jest nieco oderwany
tematycznie od reszty rozdziału, zwłaszcza że koncentruje się on na zmianach instytucjonalnych i
organizacyjnych, nie zaś na zmianach kluczowych dla charakteru i sposobu dystrybucji dóbr (np. zmianie
charakteru koszyka świadczeń gwarantowanych z negatywnego na pozytywny).
Rozdział 4
Ostatni rozdział pracy zawiera rozważania na temat redystrybucji dóbr w polskim systemie ochrony zdrowia.
Jest to rozdział, w którym Autorka podejmuje próbę aplikacji teorii sprawiedliwości Johna Rawlsa do zagadnień
ściśle związanych z dystrybucją dóbr związanych ze zdrowiem i jego ochroną. 7
Rozdział ten zawiera – niestety dość krótkie – rozważania na temat relacji pomiędzy publicznym a prywatnym
finansowaniem świadczeń ochrony zdrowia oraz relewancji źródła finansowania dla rozważań o równości i
sprawiedliwości. Rozważania te należą do najciekawszych analiz prowadzonych w pracy, tym większy pozostaje
niedosyt związany z ich stosunkowo ograniczonym objętościowo charakterem.
Rozdział czwarty zawiera także wnioski Autorki, w szczególności kluczowy wniosek, zgodnie z którym zasady
redystrybucji dóbr systemu opieki zdrowotnej w Polsce odpowiadają założeniom sprawiedliwości społecznej
zdefiniowanym w myśl teorii sprawiedliwości Johna Rawlsa.
Uwagi merytoryczne ogólne
Wobec pracy można sformułować dwie uwagi o charakterze pytań, do których z pewnością Autorka będzie
miała okazję odnieść się w czasie obrony pracy. Pytanie te wskazują na obszary, które wymagałyby
uzupełnienia przez Autorkę na etapie ewentualnej publikacji pracy.
Pierwsze pytanie jest następujące: Czy Autorka zgodziłaby się z twierdzeniem, że art. 68 Konstytucji, zawiera
dwie odrębne normy prawne: jedną zawartą w art. 68 ust.1, konstytuującą powszechne prawo do ochrony
zdrowia, bez zdefiniowania źródeł finansowania tej ochrony, oraz drugą, zawartą w art. 68 ust. 2, która
wymaga równości w dystrybucji świadczeń finansowanych ze środków publicznych? Czy w świetle takiej tezy
zasadne jest, zdaniem Autorki, twierdzenie, że polska Konstytucja dopuszcza nierówności w obszarze
świadczeń finansowanych ze środków prywatnych? 8
Drugie pytanie jest związane z pierwszym: jak można by zastosować teorię sprawiedliwości Rawlsa do systemu
ochrony zdrowia rozumianego nie wyłącznie jako system finansowany publicznie, ale jako system mieszany,
prywatno-publiczny, jakim system ten w rzeczywistości obecnie jest. Niezwykle interesujące byłoby
rozważenie, czy w związku z brzmieniem art. 68 Konstytucji RP dopuszczenie nieuniknionych nierówności
wynikających z możliwości prywatnego finansowania świadczeń zdrowotnych spełnia warunek Rawlsa, jakim
jest zrównoważenie takich nierówności benefitami dla najgorzej usytuowanych.
Poza powyższymi pytaniami-uwagami w stosunku do pracy można przedstawić kilka uwag krytycznych. Po
pierwsze, wydaje się, że praca w niektórych miejscach ma zbyt reporterski charakter. Oznacza to, że Autorka w
wielu miejscach relacjonuje jedynie poglądy innych autorów, bez przedstawienia swojego stanowiska. Dotyczy
to w szczególności rozważań teoretycznych dotyczących pojęcia sprawiedliwości, przedstawienia formuł
dystrybucji dóbr, omówienia samej teorii Johna Rawlsa, czy też prezentowania treści przepisów prawa (np. s.
60).
W pracy pojawia się także pewna tendencja do opisywania ważnych wątków w oparciu o jedno tylko źródło
bibliografizne, co powoduje, że wiele kolejnych przypisów zawiera wyłącznie sformułowanie „tamże”. Wydaje
się, że dogłębne omówienie zagadnień poruszanych w pracy doktorskiej wymaga ich naświetlenia z wielu
różnorodnych punktów widzenia, nie zaś przedstawienia jednego stanowiska, wybranego dość arbitralnie
przez Autorkę.
Warto także zwrócić uwagę, że w zakresie analiz prawniczych praca koncentruje się na raczej na analizie
regulacji prawnych (law-on-the-books), nie zaś praktyki stosowania tych regulacji przez 9
właściwe do tego organy (law-in-action). Należy rozważyć, czy analiza praktyki nie byłaby w pewnym zakresie
bardziej adekwatna dla uchwycenia zasad redystrybucji dóbr w ochronie zdrowia. Taka analiza powinna np.
dotyczyć praktyki stosowania przepisów dotyczących świadczeń gwarantowanych przez Narodowy Fundusz
Zdrowia czy nawet jego poszczególne oddziały wojewódzkie. Praktyka ta ma niebagatelne znaczenie dla
dostępu pacjentów do świadczeń, w tym dla rozważań o sprawiedliwości ich rozdziału, nie jest ona jednak
przedmiotem rozważań prowadzonych w pracy.
Wreszcie w pracy pojawiają się dość kontrowersyjne tezy. Na stronie 82 Autorka pisze: „Rozwiązanie w postaci
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego czyni zadość zasadzie maksymalizacji zysków najsłabszych
jednostek w społeczeństwie”. Wydaje się, że wspomniana przez Autorkę zasada będąca elementem koncepcji
Rawlsa nie odnosi się do rozwiązań opartych na równości (a taki charakter ma powszechny system
ubezpieczenia zdrowotnego), ale do rozwiązań powodujących nierówności, które właśnie należy zbalansować
korzyścią dla najgorzej sytuowanych. Z kolei na stronie 81 Autorka uzasadnia spójność sformułowanych przez
siebie zasad dostępu do świadczeń poprzez spójność z „utylitarnym rozumieniem uprawnień jednostkowych”.
Jak wiadomo, John Rawls był zdecydowanym krytykiem utylitaryzmu jako podejścia do kwestii dystrybucji
dóbr, stąd nieco zaskakujące jest użycie przez Autorkę wspomnianego argumentu. 10
5. Źródła wykorzystane w pracy
W pracy wykorzystano wyłącznie źródła polskojęzyczne. Autorka przedstawiła argumentację wspierającą taki
dobór literatury. Wskazała ona, że specyfika polskiego systemu ochrony zdrowia wymaga skupienia się na
literaturze polskiej w procesie omawiania tego systemu. Teza ta jest słuszna w zakresie, w jakim praca odnosi
się do polskiego systemu ochrony zdrowia. Rozważania Autorki dotyczą jednak także innych obszarów. W
szczególności Autorka poświęca dużą część swoich rozważań zagadnieniom sprawiedliwości w ujęciu
generalnym, czy też sprawiedliwości społecznej w szczególności. Istnieje obszerna literatura zagraniczna
dotycząca tych zagadnień, w szczególności literatura angielskojęzyczna oraz literatura niemieckiego obszaru
językowego. Także teoria sprawiedliwości Johna Rawlsa stanowiąca podstawowy instrument teoretyczny,
jakim posługuje się Autorka, obrosła liczną literaturą obcojęzyczną. Powołanie tej literatury z pewnością
wzbogaciłoby pracę.
Warto zaznaczyć że Autorka bardzo często cytuje w pracy słownik języka polskiego, co nie zawsze jest
najlepszym rozwiązaniem w przypadku terminów posiadających ustalone znaczenie w języku specjalistycznym.
Część wspomnianych poglądów czy nazwisk autorów nie jest opatrzona przypisami – należy pracę w tym
zakresie uzupełnić w przypadku decyzji o jej publikacji.
Powyższe uwagi prowadzą do generalnej konkluzji, że bibliografia pracy powinna być bogatsza. 11
6. Język pracy; strona edytorska
Warstwę redakcyjną, językową i edytorską pracy uznaję co do zasady za poprawną. W tekście zdarzają się
jednak błędy, w szczególności literówki: przykładowo „obszar” zamiast „obszaru” (s. 10), czy
„skonfrontowaniu” zamiast „skonfrontowanie” (s. 13). W pracy trafiają się także błędy ortograficzne
(przymiotnik „polski” pisany kilkakrotnie wielką literą (np. na stronie 13), „nie mniej” na stronie 22,
„nowopowstałego” na s. 22, czy słowo „podarzy” na s. 58, a także błędy interpunkcyjne, np. wielokrotny brak
przecinka w konstrukcji „zarówno…, jak….”, przykładowo na stronie 16.
W niektórych fragmentach pracy razi zbyt literacki („praca przynosi opowieść o sprawiedliwości społecznej”, s.
2) bądź nieformalny język („tak, aby było to do przyjęcia przez społeczeństwo s. 2).
Praca zawiera także niezręczności lub wręcz błędy stylistyczne, które utrudniają zrozumienie pracy, a które
należałoby usunąć przed jej ewentualną publikacją, przykładowo:
a) pierwsze zdanie pracy: ”Dostęp do usług sektora opieki zdrowotnej jest jednym z podstawowych obszarów
działalności państwa” (s. 2) – nie dostęp jest obszarem działalności państwa, ale zapewnienie dostępu,
b) „związane raczej z pobytem w wieży z kości słoniowej” (s. 7) – niewłaściwa kolokacja słowa „pobyt” z
ustalonym związkiem frazeologicznym,
c) „Wracając jednak do rozważań o znaczeniu słowa „metoda”. s. 11 – niedokończone zdanie podrzędne
imiesłowowe,
d) „w pierwszym odruchu” – s. 19, zamiast „na pierwszy rzut oka”.