WNIOSEK O WYDANIE KOPII/ WYCIĄGU/ODPISU

F-207-027-001, edycja3
Dnia__/__/-__/__/-__/__/__/__/
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ: 1
DO SEKCJI DS. JAKOŚCI I DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ2
do wglądu w siedzibie Instytutu
poprzez sporządzenie kopii dokumentacji w wersji papierowej
poprzez sporządzenie odpisu tj. kopii dokumentacji w wersji papierowej za potwierdzeniem zgodności
z oryginałem
w wersji elektronicznej (płyta CD)
oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu3
poprzez sporządzenie wyciągu
Imię i nazwisko pacjenta…………………………………………………………………………......................
PESEL__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
Nr tel. kontaktowego.……………………………………
Adres zamieszkania- ulica………………………………………...….. nr domu...........nr mieszkania...............
Kod pocztowy...............................miejscowość..................................................................................................
Ja niżej podpisany/-a, legitymujący/-a się dowodem osobistym/ lub innym dokumentem tożsamości ze
zdjęciem nr……………………….……...zwracam się z prośbą o udostępnienie mi:1 dokumentacji medycznej z
hospitalizacji
leczenia ambulatoryjnego
wyników badań obrazowych,
znajdującej się w Państwa
posiadaniu:
1. w …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….…….…….…..
nazwa komórki organizacyjnej Instytutu
z okresu od ….....................................do………………………………..……
2. w……………………………………………………………………………………….……….…………….…….…
nazwa komórki organizacyjnej Instytutu
z okresu od…............................ .........do…………………………..…………
JESTEM ŚWIADOMY O KONIECZNOŚCI WNIESIENIA OPŁATY ZA UZYSKANIE KOPII, ODPISU,
WYCIĄGU, PŁYTY CD
KOPIA – powielenie istniejącego dokumentu, odzwierciedlającego całą treść oryginału,
ODPIS – wierne otworzenie informacji na podstawie istniejącego dokumentu wraz z podpisem osoby upoważnionej do sporządzenia odpisu
dokumentacji z zaznaczeniem, że jest to „ODPIS”,
WYCIĄG – dokument sporządzony z innego dokumentu, odzwierciedlający część treści oryginału, z zaznaczeniem, że jest to „WYCIĄG”, oraz
informacją z jakiego dokumentu został sporządzony wraz z datą tego dokumentu oraz podpisem osoby upoważnionej do sporządzenia wyciągu
dokumentacji.
……………………………………………..
Czytelny podpis osoby składającej wniosek
………………………..……………………………….
Czytelny podpis osoby przyjmującej wniosek
1
Zakreślić odpowiednie
Przyjmowanie wniosków i wydawanie dokumentacji medycznej od poniedziałku do piątku w godz. 8.00-15.00.
3
Oryginał jest wydawany wyłącznie uprawnionym organom lub podmiotom w rozumieniu art. 27 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach
pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz. U. 2016 poz.186);
2
SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ
1
F-207-027-001, edycja3
ODPOWIEDŹ NA WNIOSEK
Wyrażam zgodę na udostępnienie dokumentacji medycznej:4
Nr księgi głównej………………………………............Nr historii zdrowia i choroby………………………..………
do wglądu w siedzibie Instytutu
oryginału dokumentacji (z pozostawieniem kopii w siedzibie Instytutu )
kopii dokumentacji w wersji papierowej (liczba stron…………..)
kopii dokumentacji (odpis) w wersji papierowej za potwierdzeniem zgodności z oryginałem (liczba
stron…………..)
dokument w wersji elektronicznej w liczbie…………………. płyt CD
wyciągu- sporządzić dokument ……………………………………….........................................................
uzasadnienie ( konieczne tylko w sytuacji odmowy wydania dokumentacji)……………………...……………………………………………
………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………….………
………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………….……....
Opłata za udostępnienie dokumentacji wynosi................zł (słownie:………………….....................................
……………………………………………………….zł)
…....................................................................
data, podpis osoby uprawnionej
POTWIERDZENIE UPRAWNIENIA DO UZYSKANIA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Potwierdzam zgodność danych osobowych podanych we wniosku na stronie pierwszej z okazanym
dokumentem tożsamości i okazanie potwierdzenia wpłaty w wysokości…………….…zł (słownie: ………
………………………………………………………………………………………………………………. zł.
…………… ……………………………………………………………………………………….
data podpis osoby uprawnionej do wydania dokumentacji medycznej
POTWIERDZENIE ODBIORU
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej w postaci:
kopii dokumentacji w wersji papierowej
liczba stron ……….........
odpisu dokumentacji w wersji papierowej
liczba stron ……….……
wyciągu z dokumentacji
liczba stron ………….…
dokumentu w wersji elektronicznej (płyta CD)
w liczbie ……….………
oryginału dokumentacji - liczba stron……………..,który, zobowiązuję się zwrócić do dnia….….……...............
……………….………………………………………….................................................
Data i czytelny podpis osoby odbierającej dokumentację
4
Zakreślić odpowiednie
SYSTEM ZARZĄDZANIA JAKOŚCIĄ
2