Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej

Obowiązuje od: 01-09-2015
Zatwierdził: Prezes Zarządu
………………………………………………
Data i miejscowość
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
……………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko Pacjenta
……………………………………………………………………………
Nr PESEL / Data urodzenia
……………………………………………………………………………
Imię i nazwisko Rodzica / Opiekuna prawnego w przypadku dzieci poniżej 18 r.ż. oraz osób ubezwłasnowolnionych**
……………………………………………………………………………
Nr dokumentu tożsamości ze zdjęciem Pacjenta / Rodzica / Opiekuna prawnego*
……………………………………………………………………………
Adres zamieszkania
…………………………………………………………………………….
Telefon kontaktowy
Prośba o wydanie kopii dokumentacji medycznej * :
□ opis badania MR z dnia: ……………………………………..
□ opis badania TK z dnia: ……………………………………...
□ płyta CD z badaniem MR z dnia: ……………………………
□ płyta CD z badaniem TK z dnia: …………………………….
………………………………..
Data i podpis osoby przyjmującej wniosek
* zaznaczyć właściwe
** zaznaczyć jeśli dotyczy
Podstawa Prawna: Dz. U. z 2009r. Nr 52, poz.417, ze zm.
……………………………….
Data i podpis osoby składającej wniosek