Rejs Żeglarski KARTA KWALIFIKACYJNA - ratio

14. DECYZJA ORGANIZATORA O KWALIFIKACJI UCZESTNIKA
Organizator kwalifikuje / nie kwalifikuje uczestnika do wyjazdu na obóz/kolonię z
powodu:
……………………………………………………………………………………………….
…………………..
Miejscowość, data
…………………………………..
podpis lekarza lub pielęgniarki
16. UWAGI I SPOSTRZEŻENIA WYCHOWAWCY – INSTRUKTORA O DZIECKU
PODCZAS POBYTU W PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………….
Miejscowość, data
……………………………..
podpis wychowawcy
17. POTWIERDZENIE POBYTU DZIECKA NA PLACÓWCE WYPOCZYNKU.
Dziecko przebywało na …………………………………..……………………………….
Od dnia ………………… do dnia ……………………..
………………………
Data
Ratio – szkolenia i doradztwo
Katarzyna Domańska
ul. Boh. Kragujewca 4/2
85-863 Bydgoszcz
www.ratio-szkolenia.pl
Tel. 502 558 101
……………………….
podpis os. Kwalifikującej
15. INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA W CZASIE POBUTY NA
PLACÓWCE WYPOCZYNKU (dane o zachorowaniach, urazach, leczeniu itp.)
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
…………………………..
Miejscowość, data
Rejs Żeglarski
………………………………..
Podpis kierownika placówki
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA
RODZAJ WYPOCZYNKU: Rejs Żeglarski
ADRES PLACÓWKI: s/y Stone Fish
CZAS TRWANIA: 06.08-13.08.2011
1. IMIĘ I NAZWISKO: ………………………………………………….
2. DATA I MIEJSCE URODZENIA: ………………………………….
3. NR PESEL: ……………………………………..
4. ADRES ZAMIESZKANIA: …………………………………………..
…………………………………………………………………………..
TEL. DOM. ………………………; TEL. PRACA: ………………….
5. ADRES RODZICÓW (OPIEKUNÓW) w czasie pobytu dziecka (jeżeli jest
inny niż zamieszkania dziecka): …………………………………
………………………………………………………………………….
Warunkiem uczestnictwa jest uiszczenie opłaty za uczestnictwo w kwocie
1400 zł. Wpłatę za uczestnictwo w obozie w kwocie należy wpłacić na
Ratio – szkolenia i doradztwo Bydgoszcz
konto 09 1140 2017 0000 4102 0904 7921
I rata – 400 zł. do dnia 15 maja 2011
II rata – 1000 zł. do dnia 20 lipca 2011
TEL. DOM. ………………………; TEL. PRACA: ………………….
6. ZOBOWIĄNIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego syna/córki na wyżej wymienioną
imprezę, akceptuję program imprezy oraz zamieszczony na str. 3 regulamin
kolonii/obozu.
………………………………
Miejscowość, data
…………………………
podpis rodzica lub opiekuna
7. INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O STANIE ZDROWIA
DZIECKA: Bardzo ważne! Proszę wypełnić! Na co dziecko jest uczulone
(pokarmy, leki itp.), jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje leki i w
jakich dawkach, czy nosi okulary, aparaty ortopedyczne. Czy ma takie
dolegliwości jak: omdlenia, bóle brzucha, duszności, krwawienia z nosa
oraz wszelkie inne ważne dla zdrowia dziecka informacje.
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Stwierdzam, że podałam(em) wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu w
placówce wypoczynku, a w razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka
zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje i
podawanie leków zgodnie z zaleceniem lekarza.
…………………..
Data
………………………………
Podpis
8. INFORMACJE O SZCZEPIENIACH I PRZEBYTYCH CHOROBACH
Na podstawie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem.
Szczepienia ochronne:
Tężec ……………; Błonica ………… ; Dur ………….; Inne ………………….
Przebyte choroby zakaźne:
Odra ……………; Ospa ………….; Różyczka …………; Świnka ……………
Astma ……………; Padaczka ……………..; Inne ………………….
9. NAZWA I ADRES SZKOŁY:
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
(w przypadku braku opinii wychowawcy klasy wypełnia rodzic lub opiekun)
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Data
Wyrażam zgodę na udział w obozie żeglarskim ………………………………
Uwagi ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………
…………………………….
Data
Podpis i pieczęć lekarza
12. REGULAMIN KOLONII/ OBOZU/REJSU
1. Uczestnik obozu ma prawo:
- do udziału we wszystkich zajęciach programowych,
- wyrażać publicznie swoje poglądy oraz zwracać się ze wszystkimi problemami do
wychowawcy
- do radosnego wypoczynku oraz pochwał i wyróżnień ze strony
wychowawców
2. Uczestnik kolonii/obozu/rejsu zobowiązany jest:
- przestrzegać regulaminu ośrodka/rejsu, oraz stosować się do poleceń
wychowawców/instruktorów/kapitana
- zabrać ze sobą legitymację szkolną
- uczestniczyć we wszystkich zajęciach programowych o ile nie został zwolniony z tych
zajęć przez wychowawcę lub lekarza
- punktualnie stawiać się na zajęcia i aktywnie w nich uczestniczyć
- dbać o czystość i porządek oraz powierzone mienie w czasie wyjazdu
- mieć szacunek do kolegów, wychowawców i innych osób
- przestrzegać ogólnych zasad bezpieczeństwa m.in.: dot. Kąpieli i żeglugi
- informować kadrę obozu o każdej chorobie lub złym samopoczuciu
3. Uczestnik (lub jego rodzice, opiekunowie) ponosi odpowiedzialność
finansową za wyrządzone szkody podczas pobytu na obozie/rejsie
4. Na obozie/rejsie obowiązuje całkowity i bezwzględny zakaz: posiadania i spożywania
alkoholu, posiadania i palenia tytoniu oraz posiadania i zażywania środków odurzających.
Uczestnikowi nie wolno samowolnie oddalać się od grupy i poza teren ośrodka bez wiedzy i
zgody wychowawcy/instruktora/kapitana
5. W przypadku poważnego naruszenia reguł obozu uczestnik obozu zostanie skreślony z
listy uczestników, a po wcześniejszym powiadomieniu rodziców wydalony z obozu/rejsu na
koszt własny rodziców, opiekunów. W takim wypadku osoba odpowiedzialna powinna
odebrać dziecko w ciągu 48 godzin.
6. Ja niżej podpisany akceptuje powyższe warunki uczestnictwa na obozie.
……………………………….
Podpis rodzica, opiekuna
10. INFORMACJA O DZIECKU WYCHOWAWCY KLASY
…………………………
11. INFORMACJA LEKARZA O ZDROWIU DZIECKA – obowiązkowe!
………………………………
Podpis
……….…………………….
Podpis uczestnika
13. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że mój syn/córka …………………………………………..
potrafi pływać / nie potrafi pływać*
…………………………..
Miejscowość, data
……………………………..
Podpis rodzica, opiekuna