Oświadczenie o odbiorze rzeczy zna

BIURO RZECZY ZNALEZIONYCH
Starostwo Powiatowe w Dzierżoniowie, Biuro Spraw Obywatelskich, Bezpieczeństwa i Zarządzania Kryzysowego
Rynek 27, 58-200 Dzierżoniów tel. 74 832-52-29; 74 832-52-28
Załącznik nr 3 do Regulaminu
Biura Rzeczy Znalezionych
Dzierżoniów, dnia …..................................
SO. …...........................
Oświadczenie o odbiorze rzeczy znalezionej
Data odbioru rzeczy znalezionej: ..........................................................................................................
Opis rzeczy znalezionej:
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Dane Odbiorcy:
Imię i Nazwisko: …................................................................................................................................
Adres: …................................................................................................................................................
Numer dokumentu tożsamości: ….........................................................................................................
Numer telefonu: …................................................................................................................................
OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM OSOBĄ UPRAWNIONĄ DO ODBIORU RZECZY ZNALEZIONEJ
…........................………………………………………………
(data i podpis odbiorcy)
…........................………………………………………………
(data i podpis pracownika przyjmującego oświadczenie)