OŚWIADCZENIE MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA*) O

Załącznik do „Wniosku o przyjęcie dziecka
do przedszkola publicznego/oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej
na terenie gminy Zielonki
(rok szkolny 2016/17)”
OŚWIADCZENIE
MATKI/OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA*) O ZAMELDOWANIU
(do wypełnienia przy składaniu wniosku)
Oświadczam, że posiadam zameldowanie na pobyt stały/pobyt tymczasowy*) na terenie gminy
Zielonki od dnia _________________________________________________________________
pod adresem ____________________________________________________________________
Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.1
________________________________
( podpis matki/opiekuna prawnego) *)
data: ______________________
*) niewłaściwe skreślić
Załącznik do „Wniosku o przyjęcie dziecka
do przedszkola publicznego/oddziału
przedszkolnego w szkole podstawowej
na terenie gminy Zielonki
(rok szkolny 2016/17)”
OŚWIADCZENIE
OJCA /OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA*) O ZAMELDOWANIU
(do wypełnienia przy składaniu wniosku)
Oświadczam, że posiadam zameldowanie na pobyt stały/pobyt tymczasowy*) na terenie gminy
Zielonki od dnia _________________________________________________________________
pod adresem ____________________________________________________________________
Jestem świadom odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.1
_______________________________
( podpis ojca/opiekuna prawnego)*)
data: ______________________
*) niewłaściwe skreślić
1
Zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) - kto, składając zeznanie mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna
nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.