Przyłączenie tymczasowe do roku czasu dla placu budowy, punktu

W 3.12
WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO SIECI
ELEKTROENERGETYCZNEJ O NAPIĘCIU 230/400 V ODBIORCZYCH URZĄDZEŃ,
INSTALACJI LUB SIECI (GRUPA PRZYŁĄCZENIOWA IV, V, VI)
AD
Numer wniosku (wypełnia ENERGA-OPERATOR SA)
1. Dane Wnioskodawcy
Jan Kowalski
Imię i Nazwisko lub Nazwa Firmy
Marynarki Polskiej
GdaĔsk
130
Ulica
Miejscowość
Nr bud./lok.
80-557
GdaĔsk
Gmina
256-256-22-22
Numer KRS (nie dotyczy osoby fizycznej)
REGON (nie dotyczy osoby fizycznej)
[email protected]
□ nie □
Jest podatnikiem VAT
PESEL (podaje osoba fizyczna)
12156464864686
NIP (nie dotyczy osoby fizycznej)
tak
12345678912
GdaĔsk
Poczta
Kod pocztowy
058-000-11-22
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
2. Dane obiektu
Nowy Staw
Kolonia
Punkt Gastronomiczny "AGATA"
Miejscowość
Nazwa obiektu
Gmina
Malborska
234 obrĊb 2
Numery działek oraz obręb
Nr bud./lok.
Ulica
Tymczasowy obiekt budowlany
00/EL/12345678910
Rodzaj obiektu (obiekt w rozumieniu ustawy - Prawo budowlane) np: dom jednorodzinny, lokal w budynku
wielorodzinnym, dom letniskowy, zakład produkcyjny/usługowy, gospodarstwo rolne, plac budowy, bud. wielorodzinny itp.
Nr Księgi Wieczystej
3. Wniosek dotyczy:
zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z tymczasowego przyłącza
zasilanie placu budowy zrealizowane ma zostać z przyłącza
□obiektu projektowanego*□realizowanego w ramach niniejszego Wniosku (przyłącza docelowego) □(wymaga złożenia odrębnego wniosku) - VI grupa przyłączeniowa
* Informacyjnie - Wnioskodawca (na etapie zawartej umowy o przyłączenie) dostarczy projekt zagospodarowania działki lub terenu, na którym znajduje się obiekt przyłączany oraz prawomocną decyzję
administracyjną na budowę obiektu (Pozwolenie na Budowę / Zgłoszenie) - dostarczenie tych dokumentów warunkuje wybudowanie przyłącza w celu zasilania placu budowy z przyłącza docelowego.
01-05-2015
□ placu budowy lub obiektu przyłączanego na czas określony: od
30-09-2015
do
DD-MM-RRRR
□ obiektu istniejącego (aktualna moc przyłączeniowa
DD-MM-RRRR
kW, nr PPE
)
PPE - Punkt Poboru Energii (nr ten znajduje się m.in. na fakturze rozliczeniowej za energię elektryczną)
□
zwiększenia mocy
□rozdziału instalacji
□
przebudowy przyłącza
□ zmiany sposobu zasilania bez zmiany mocy przyłączeniowej
4. Stan prac związanych z realizacją instalacji elektrycznej w przyłączanym obiekcie :
□ nie rozpoczęte
Termin rozpoczęcia prac wykonania instalacji
elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
01-04-2015
Termin wykonania instalacji
elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
□ rozpoczęte
□ zakończone
01-05-2015
DD-MM-RRRR
DD-MM-RRRR
Termin wykonania instalacji
elektrycznej w przyłączanym obiekcie:
DD-MM-RRRR
Podane terminy zostaną wpisane do projektu Umowy o Przyłączenie. W przypadku ich nieuzupełnienia Wniosek uznany zostanie za niekompletny.
5. Napięcie, moc i energia (dla budynków wielolokalowych należy dodatkowo wypełnić załącznik nr 1)
Wnioskowany rodzaj przyłącza:
Moc przyłączeniowa:
□ jednofazowa 230V □ trójfazowa 230/400 V
□ napowietrzne □ kablowe
16,5
kW
Przewidywane roczne zużycie energii elektrycznej
2000
kWh
Moc przyłączeniową należy podać z dokładnością do 0,5 kW
6. Oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez ENERGA-OPERATOR SA moich danych osobowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (Dz. U. z 2014 r. poz 1182 tekst jednolity), w celu określenia warunków przyłączenia,zawarcia umowy o przyłączenie do sieci oraz realizacji
przyłączenia do sieci elektroenergetycznej. Przyjmuję jednocześnie do wiadomości, ze mam prawo żądania informacji o zakresie przetwarzania moich danych
osobowych, prawo dostępu do treści tych danych, uzupełnienia, uaktualnienia i sprostowania danych, gdy są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przesyłanie dokumentów zawierających moje dane osobowe drogą pocztową. ENERGA-OPERATOR SA nie ponosi
odpowiedzialności za utracone w tym przypadku dane.
Warunki przyłączenia i projekt umowy o przyłączenie proszę przesłać pocztą na adres*:
*podać w przypadku, gdy adres jest inny niż w punkcie 1. wniosku
Data i czytelny podpis WNIOSKODAWCY
Wniosek wraz z załącznikami należy dostarczyć do właściwego terytorialnie Punktu Obsługi Przyłączeń (POP) w następujący sposób: osobiście w POP; drogą pocztową na adres
POP; drogą elektroniczną na adres e-mail POP (do e-mail należy dołączyć zeskanowany, wypełniony i podpisany wniosek wraz z załącznikami – skany w formacie PDF o wielkości
pojedynczego załącznika max. 3 MB). Dane adresowe Punktów Obsługi Przyłączeń dostępne są na stronie internetowej www.energa-operator.pl
□ zaznaczyć właściwie krzyżykiem
7. Obowiązkowe załączniki
- Dokument potwierdzający tytuł prawny WNIOSKODAWCY do korzystania z obiektu, w którym będą używane urządzenia, instalacje lub sieci elektryczne należące do
WNIOSKODAWCY np. odpis z księgi wieczystej, akt notarialny.
- Plan zabudowy na mapie sytuacyjno-wysokościowej lub za zgodą ENERGA–OPERATOR SA szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłączanego obiektu
względem istniejącej sieci oraz usytuowanie sąsiednich obiektów.
8. Dodatkowe załączniki (opcjonalnie)
□ Pismo WNIOSKODAWCY dotyczące odmiennych od standardowych parametrów energii elektrycznej w miejscu przyłączenia (np. w zakresie zawartości harmonicznych,
asymetrii napięć, odchyleń i wahań napięcia, czasu trwania przerw w dostarczanie energii elektrycznej) - brak pisma traktowany jest jako akceptacja standardowych
parametrów dostarczanej energii elektrycznej określonych w § 38, § 39 i § 40 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 04.05.2007 r. (Dz. U. z 2007, nr 93, poz. 623).
□ Informacje techniczne dotyczące zakłóceń jakie mogą wprowadzać urządzenia, instalacje lub sieci WNIOSKODAWCY (dotyczy obiektów o mocy przyłączeniowej
powyżej 40 kW) oraz o urządzeniach zasilania rezerwowego.
□ Upoważnienie do reprezentowania WNIOSKODAWCY (jeżeli w imieniu WNIOSKODAWCY wniosek składa inny podmiot).
□ Załącznik nr 1 (jeżeli Wniosek dotyczy budynku wielolokalowego) - dla każdego budynku należy wypełnić odrębny załącznik nr 1.
□ Wniosek o określenie warunków przyłączenia Mikroinstalacji (gdy wnioskowany obiekt przyłączoną będzie miał Mikroinstalacje).
8. Dodatkowe informacje, wymagania, uwagi Wnioskodawcy
□ zaznaczyć właściwie krzyżykiem