1A 1B 1C 1D 1E - I Liceum Ogólnokształcące – Im. St. Staszica w

KARTA NABORU na rok szkolny 2015/2016
I Liceum Ogólnokształcące im. St. Staszica w Pleszewie
Kwestionariusz osobowy kandydata
DANE KANDYDATA
PESEL
PŁEĆ
FFI
K
M
DATA URODZENIA (DD.MM.RRRR)
-
MIEJSCE URODZENIA
IMIONA
NAZWISKO
D
MIEJSCOWOŚĆ
ULICA
KOD POCZTOWY
-
POCZTA
NR DOMU
POWIAT
TELEFON
GMINA
E-MAIL
DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE
GIMNAZJUM
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
DANE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
DANE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
IMIĘ
NAZWISKO
TELEFON KONTAKTOWY
DEKLARACJA PRZYJĘCIA DO SZKOŁY
Proszę wpisać kolejność wyboru (1, 2, 3) do poszczególnych oddziałów w szkole
KLASA
PRZEDMIOTY O ROZSZERZONYM
ZAKRESIE NAUCZANIA
1A
KLASA EKONOMICZNA
1B
KLASA INŻYNIERSKA
1C
KLASA MEDYCZNA
1D
KLASA ARTYSTYCZNA
1E
matematyka, geografia, WOS
matematyka, fizyka, informatyka
biologia, chemia, matematyka
język polski, historia, historia sztuki
KLASA DWUJĘZYCZNA
Gr. 1 POLITECHNICZNA - matematyka, chemia,
informatyka
Gr. 2 PRAWNA - matematyka, historia, WOS
JĘZYK OBCY
Przy wybranym języku zaznacz kółkiem symbol poziomu
- R, K lub P (wyjaśnienie skrótów na drugiej stronie)
angielski
niemiecki
rosyjski
angielski
niemiecki
rosyjski
angielski
niemiecki
francuski
angielski
niemiecki
francuski
R
R
R
R
R
R
/
/
/
/
/
/
K
K
K
K
K
K
/
/
/
/
/
/
P
P
P
P
P
P
R
R
R
/
/
/
K
K
K
/
/
/
P
P
P
R
R
R
/
/
/
K
K
K
/
/
/
P
P
P
angielski
niemiecki
francuski
R
R
R
R
/
/
/
/
K
K
K
K
/
/
/
/
P
P
P
P
BĘDĘ UCZĘSZCZAŁ NA
religię
etykę
żadne z powyższych
DYSFUNKCJE (jakie?)
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym kwestionariuszu oraz ankiecie są zgodne ze stanem faktycznym.
Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym
kwestionariuszu w systemach informatycznych w celu przeprowadzania procedury rekrutacji do szkoły. Nadto, w
przypadku zakończenia rekrutacji z wynikiem pozytywnym , wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez szkołę,
organ założycielski i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem
kształcenia. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2002
r. Nr 101. poz. 926, z późn. zm.).
Wyrażam zgodę na coroczne uiszczenie jednorazowej opłaty w wysokości 20zł, na pracownika ochrony na terenie
szkoły.
Podpis rodzica/opiekuna
Podpis kandydata
____________________
______________
WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE WYBORU JĘZYKÓW OBCYCH
W każdej klasie, z proponowanych trzech języków obcych uczeń wybiera dwa:
WARIANT 1
•
jeden język na poziomie rozszerzonym (R) - kandydat uczył się danego języka 5 lub więcej lat,
•
jeden język kontynuowany (K) - kandydat uczył się danego języka 3 lata,
lub
WARIANT 2
•
jeden język na poziomie rozszerzonym (R) - kandydat uczył się danego języka 5 lub więcej lat,
•
język dla początkujących (P) - kandydat wcześniej nie uczył się danego języka.