Załącznik nr 1 ………………………. FORMULARZ

Załącznik nr 1
……………………….
(pieczęć Wykonawcy)
FORMULARZ OFERTOWY/OCENY
Nabór ofert na świadczenie usług Brokera ubezpieczeniowego dla Kujawsko-Pomorskiej
Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu w zakresie ubezpieczeń dla
Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu.
1. Nazwa Wykonawcy
…………………………………………………………………………………………..….
(wpisać zarejestrowaną nazwę firmy)
2. Adres Wykonawcy
………………………………………………………………………………………………
3. Numer NIP…………………………………….…
4. Numer REGON………………….………………
5. Numer tel./fax………………….….....................
6. Adres e-mail……………………………………..
7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania Wykonawcy
……………………………………………………………
Jako „BROKER” wyrażamy chęć uczestnictwa w naborze ofert na świadczenie usług
Brokera ubezpieczeniowego dla Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy
Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu w zakresie ubezpieczeń, zgodnie z ustawą z dnia
22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154 z późn. zm.).
L.p.
Kryterium
Przychód z działalności brokerskiej w ostatnich 3 latach
1.
kwota łączna za ostatnie 3 lata - ……………………..
Okres prowadzenia działalności brokerskiej na polskim rynku
2.
liczba pełnych lat działalności - …………………………..
Wysokość sumy gwarancyjnej polisy OC z tytułu prowadzenia
działalności brokerskiej
3.
Punkty
4.
Liczba zatrudnionych Brokerów posiadających przynajmniej
3-letnie doświadczenie w prowadzeniu usług brokerskich oraz
posiadających uprawnienia do wykonywania czynności
brokerskich (o ile są wymagane odrębnymi przepisami)
…………… Brokerów
(wykaz imienny w załączniku nr 3)
Liczba zatrudnionych specjalistów ds. likwidacji szkód
5.
6.
Liczba radców prawnych zatrudnionych w zewnętrznej
kancelarii prawnej, z którą Broker ma zawartą umowę lub
zatrudnionych bezpośrednio u Brokera
- w zewnętrznej kancelarii prawnej: ……………………..
- zatrudnionych bezpośrednio u Brokera: ……………….
(wykaz imienny w załączniku nr 4)
Najwyższa suma gwarancyjna ubezpieczenia, przy zawieraniu
którego Broker uczestniczył w 2013 roku
7.
8.
9.
Liczba jednostek zobowiązanych do stosowania ustawy prawo
zamówień publicznych, obsługiwanych w okresie ostatnich 3 lat
(licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia) włącznie z
obsługiwanymi obecnie
…….. jednostek
(wykaz w załączniku nr 5)
Liczba przeprowadzonych postępowań w trybie zamówienia
publicznego na wybór ubezpieczyciela o wartości nie mniejszej
niż 500.000 zł, które Wykonawca przeprowadził samodzielnie
bądź występował w roli biegłego, członka komisji lub
pełnomocnika w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia
zamieszczenia ogłoszenia)
…….. postępowań przetargowych
(wykaz w załączniku nr 6)
Razem:
……………………………..
(miejscowość, data)
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 2
……………………….
(pieczęć Wykonawcy)
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w naborze ofert na „świadczenie usług Brokera ubezpieczeniowego dla
Kujawsko-Pomorskiej Wojewódzkiej Komendy Ochotniczych Hufców Pracy w Toruniu
w zakresie ubezpieczeń”, zgodnie z ustawą z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie
ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154 z późn. zm.), oświadczamy że:
1. Dysponujemy niezbędną wiedzą i doświadczeniem, a także potencjałem ekonomicznym
i technicznym oraz pracownikami zdolnymi do wykonania usługi będącej przedmiotem
naboru.
2. Nie znajdujemy się w stanie likwidacji czy upadłości.
3. Nie prowadzimy działalności brokerskiej w formie konsorcjum firm brokerskich.
4. Zapoznaliśmy się ze szczegółowymi warunkami naboru i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
5. Posiadamy wszystkie informacje niezbędne do przygotowania oferty i wykonania usługi
w określonym czasie.
6. Jesteśmy związani ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
7. W przypadku wyboru złożonej przez nas oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy
na warunkach uzgodnionych z Zamawiającym.
8. Posiadamy siedzibę/oddział/biuro* na terenie miasta Torunia.
9.Wszystkie informacje i oświadczenia zamieszczone w ofercie oraz załącznikach są
kompletne, prawdziwe i dokładne w każdym szczególe.
10.W przypadku wezwania przez Zamawiającego do złożenia wyjaśnień, dotyczących
oświadczeń i dokumentów zobowiązujemy się do przekazania wszelkich niezbędnych
i rzetelnych informacji.
Niniejszą ofertę składamy na ….. kolejno ponumerowanych kartach.
……………………………..
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 3
Wykaz zatrudnionych Brokerów posiadających przynajmniej 3-letnie doświadczenie
w prowadzeniu usług brokerskich oraz posiadających uprawnienia do wykonywania
czynności brokerskich (o ile są wymagane odrębnymi przepisami).
L.p.
Imię i nazwisko
……………………………..
(miejscowość, data)
Informacja o posiadanych
uprawnieniach wraz
z numerem licencji
Doświadczenie
(w latach)
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 4
Liczba radców prawnych zatrudnionych w zewnętrznej kancelarii prawnej, z którą
Broker ma zawartą umowę lub zatrudnionych bezpośrednio u Brokera
L.p.
Imię i nazwisko
……………………………..
(miejscowość, data)
Zatrudnienie
w zewnętrznej
kancelarii
prawnej
TAK/NIE
Zatrudnienie
bezpośrednio
u Brokera
TAK/NIE
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 5
Liczba jednostek zobowiązanych do stosowania ustawy prawo zamówień publicznych,
obsługiwanych w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia)
włącznie z obsługiwanymi obecnie.
L.p.
Przedmiot usługi
……………………………..
(miejscowość, data)
Nazwa jednostki
Data wykonania
usługi
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)
Załącznik nr 6
Liczba przeprowadzonych postępowań w trybie zamówienia publicznego na wybór
ubezpieczyciela o wartości nie mniejszej niż 500.000 zł, które Wykonawca przeprowadził
samodzielnie bądź występował w roli biegłego, członka komisji lub pełnomocnika
w okresie ostatnich 3 lat (licząc od dnia zamieszczenia ogłoszenia)
L.p.
Przedmiot usługi
……………………………..
(miejscowość, data)
Nazwa jednostki
Data
wykonania
usługi
Wartość usługi
brutto
……..………………………….
(podpis osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy)