wniosek - PUP Koszalin

.............................................................., dnia .............................
(miejscowość)
........ .....................................................................................
(nazwa i pieczęć pracodawcy bądź pieczątka firmowa)
STAROSTA KOSZALIŃSKI
za pośrednictwem
Powiatowego Urzędu Pracy
w Koszalinie
WNIOSEK
o skierowanie…………osób/y/ bezrobotnych do wykonywania prac interwencyjnych
przez okres …………. miesięcy
I. INFORMACJA O ZAKŁADZIE PRACY
1.Nazwa zakładu pracy………………………………………………………………..………...
2.Adres siedziby ………………………………………………………………………………..
3.Miejsce prowadzenia działalności ……………………………………………………………
4.Telefon……………………………..Fax……………………………………………………...
5.Forma organizacyjno – prawna ………………………………………………........................
6.Data rozpoczęcia działalności gospodarczej ………………………………….........................
7.REGON…………………….NIP…………………..PKD……………………........................
8.Nazwa banku ………………………………………………………………….........................
Numer rachunku bankowego ………………………………………………………………….
9.Wysokość składki na ubezpieczenie wypadkowe …………………………………………….
10.Osoba odpowiedzialna za kontakt ze strony pracodawcy :
……………………………………………………………………tel. ………………………….
11.Dane osób reprezentujących Wnioskodawcę uprawnionych do podpisania umowy o prace
interwencyjne.
………………………………………………………………………………………………..
II.
INFORMACJA O PLANOWANYCH PRACACH INTERWENCYJNYCH:
1.Rodzaj wykonywanych prac interwencyjnych oraz wymagania stawiane kandydatom:
Liczba
osób
Wykształcenie
Zawód
Stanowisko
Kwalifikacje i
Charakterystyka lub
uprawnienia
rodzaj wykonywanej
pracy
2. Imię i nazwisko oraz numer PESEL kandydata/ów
……………………………………………………………………………………………..………
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..………....
W przypadku, kiedy wskazany kandydat nie będzie mógł zostać skierowany na prace
interwencyjne, ponieważ nie będzie spełniał warunków określonych w ustawie, prosimy o
zaznaczenie, czy urząd ma kierować inne osoby bezrobotne ?
TAK
NIE
3. Miejsce wykonywania prac interwencyjnych:
……………………………………………………………………………......................................
Proponowany wymiar czasu pracy:………………………………………………………………….
4. Zmianowość……………………………………….......………………………………...................
Praca w godzinach :
I zmiana od godz………… do godz…………….
II zmiana od godz………… do godz……………
III zmiana od godz………… do godz……………
5. Aktualnie korzystam/nie korzystam* ze środków Funduszu Pracy. Jeżeli tak to z jakiej formy i
ile osób objętych jest
aktywizacją? ..........................................................................................................................................
.
…………………………………………………………………………………………………......
6.Oświadczam, że po zakończeniu prac interwencyjnych zatrudnię ..…………………..…osób.
(wypełniają wyłącznie pracodawcy, nie prowadzący działalności gospodarczej ).
7. Proponowane wynagrodzenie (brutto):………………………………………..………………
8. Wnioskowana wysokość refundacji .…………………………………………….………….
9. System wynagradzania ( miesięczny, godzinowy, premiowy, akordowy, prowizyjny i inny) *
10.Rodzaj umowy o pracę: - na czas nieokreślony, - na czas określony,*
W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej (bez względu na formę i źródło
finansowania) Pracodawcę obowiązują przepisy dotyczące pomocy publicznej.
W tym celu prosimy o podanie informacji czy Wnioskodawca prowadzi działalność
gospodarczą :
TAK
NIE
W przypadku zaznaczenia negatywnej odpowiedzi, Wnioskodawca nie wypełnia części III.
III
DANE DOTYCZĄCE PODMIOTU UBIEGAJĄCEGO SIĘ O POMOC PUBLICZNĄ:
udzielaną na podstawie § 9 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie
organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych
składek na ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r Nr 5, poz.25)
1. W formie subsydiów płacowych na rekrutację pracowników, zamierzam zatrudnić osoby:
(należy zaznaczyć x)
w szczególnie niekorzystnej sytuacji,
(Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia pracownika przez nieprzerwany okres 12 miesięcy)
w bardzo niekorzystnej sytuacji,
(Pracodawca zobowiązuje się do zatrudnienia pracownika przez nieprzerwany okres 24 miesięcy)
* niepotrzebne skreślić
„Pracownik znajdujący się w szczególnie niekorzystnej sytuacji ’’ oznacza każdą osobę , która : jest bez stałego
zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich sześciu miesięcy; lub nie ma wykształcenia ponadgimnazjalnego
lub zawodowego (ISCED 3); lub jest w wieku ponad 50 lat; lub jest osobą dorosłą mieszkającą samotnie, mającą na
utrzymaniu co najmniej jedną osobę; lub pracuje w sektorze lub w zawodzie w państwie członkowskim, w którym
dysproporcja kobiet i mężczyzn jest co najmniej 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach
gospodarki w tym państwie członkowskim i należy do tej grupy stanowiącej mniejszość; lub jest członkiem mniejszości
etnicznej w państwie członkowski, który w celu zwiększenia szans na uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi
poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe lub zwiększyć doświadczenie zawodowe.
„Pracownik znajdujący się w bardzo niekorzystnej sytuacji” oznacza każdą osobę, która jest bezrobotna przez
nieprzerwany okres 24 miesięcy.
2.Oświadczam, że w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku liczba pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji - w przeliczeniu na
pełny wymiar czasu pracy, przedstawiała się następująco:
Miesiąc /rok
Liczba
pracowników w
szczególnie
niekorzystnej
sytuacji i bardzo
niekorzystnej
sytuacji
Średnia
Z 12 m-cy:
Stan na dzień
składnia
wniosku
3.Oświadczam, że ogólny stan zatrudnienia (łącznie z pracownikami znajdującymi się w
szczególnie niekorzystnej i bardzo niekorzystnej sytuacji) w poszczególnych 12 miesiącach
poprzedzających miesiąc złożenia wniosku – w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy,
przedstawiał się następująco:
Miesiąc /rok
Liczba
zatrudnionych
w przeliczeniu
na pełny etat
Średnia
Z 12 m-cy:
Stan na dzień
składnia
wniosku
4.Jeżeli w okresie ostatnich 12 miesięcy przed złożeniem wniosku, nastąpiło zwolnienie
pracowników z niżej wymienionych przyczyn, należy wypełnić poniższą tabelę
Przyczyny spadku zatrudnienia w okresie 12 miesięcy poprzedzających
złożenie wniosku
Dobrowolne rozwiązanie stosunku pracy
Niepełnosprawność
Przejście na emeryturę z powodu osiągnięcia wieku emerytalnego
Dobrowolne zmniejszenie wymiaru czasu pracy
Zgodne z prawem zwolnienie za naruszenie obowiązków pracowniczych
Ogółem:
Liczba zwolnionych pracowników
w przeliczeniu na pełny wymiar czasu
pracy
5. Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą .
Koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą
w formie subsydiów płacowych na rekrutacje pracowników
znajdujących się w szczególnie niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty płac nowych
pracowników za okres 12 miesięcy lub koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w formie subsydiów płacowych
na rekrutację pracowników znajdujących się w bardzo niekorzystnej sytuacji to ponoszone przez pracodawcę koszty
płac nowych pracowników za okres 24 miesięcy
wynagrodzenie brutto :
Opłacone od wynagrodzeń
obowiązkowe składki na
ubezpieczenia społeczne(em.
+rent+wyp):
…………..
X ………… X ………………. = ………..
(wnioskowana
(kwota)
(liczba miesięcy)
(razem)
liczba osób)
…………..
X ………… X ………………. = ………..
(wnioskowana
(kwota)
(liczba miesięcy)
(razem)
liczba osób)
Ogółem :
6.Wielkość podmiotu ubiegającego się o pomoc:
(należy zaznaczyć x)
Przedsiębiorca
Zatrudnienie Roczny obrót
Mikro
Mały
Średni
Duży
< 10 osób
< 50 osób
< 250 osób
> 250
< 2 mln euro
< 10 mln euro
< 50 mln euro
> 50mln euro
Całkowity bilans
roczny
Lub < 2 mln euro
< 10 mln euro
< 43 mln euro
> 43mln euro
( zgodnie z Dz. Urz. UE. L.08.214.3 z 09.08.2008)
7. Forma opodatkowania podatkiem dochodowym
(należy zaznaczyć x)
karta
Forma
podatkowa,
opodatkowania
podatkiem
dochodowym
Księga przychodów i
rozchodów
18 %
19%
32%
Pełna księgowość
18 %
19%
32%
Ryczałt od
przychodów
ewidencjono
wanych
………%
IV. OŚWIADCZENIA I DEKLARACJE
Pouczony /a/ o odpowiedzialności karnej z art.233 § 1 Kodeksu Karnego: „Kto składając zeznania
mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do
lat 3 ” oświadczam, że:
1. dane we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym,
2.
zobowiązuję się
do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy o możliwości
przekroczenia granic dopuszczalnej pomocy (kosztów kwalifikujących się do objęcia
pomocą)
3. pracodawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenia społeczne, zdrowotne,
Fundusz Pracy oraz Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych
4. pracodawca nie zalega z opłacaniem podatków
5. spełniam/y warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z
dnia 7 stycznia 2009r. w sprawie organizowania prac interwencyjnych i robót
publicznych oraz jednorazowej refundacji kosztów z tytułu opłaconych składek na
ubezpieczenia społeczne (Dz. U. z 2009r Nr 5, poz.25)
6. Pracodawca nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu art. 1 pkt. 7
rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 88 Traktatu
(Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str.3) oraz wytycznych wspólnotowych dotyczących
pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz.
Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str.2).
Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej przez Powiatowy Urząd Pracy w Koszalinie danych
dotyczących wnioskodawcy zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do jego rozpatrzenia i realizacji
wymogów art.59b ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy(Dz. U. z 2008r Nr 69 poz.415. ze
zmianami) i zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U.
z 2002r. Nr 101, poz.926 z późniejszymi zmianami).
…………………., dnia _______________________
Miejscowość
...................................................
* niepotrzebne skreślić
(pieczątka i podpis Pracodawcy)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU
1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc de
minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.
2. Sprawozdanie finansowe za okres trzech ostatnich lat obrotowych , sporządzone zgodnie z
przepisami o rachunkowości.
Uwaga:
Informacja o otrzymaniu pomocy publicznej jest niezbędna do rozpatrzenia wniosku.
Rozpatrzeniu będzie podlegał tylko wniosek prawidłowo sporządzony oraz zawierający
komplet załączników.
WYJAŚNIENIE!
1.
3.
5.
6.
7.
Do prac interwencyjnych mogą być skierowane osoby, które spełniają co najmniej jeden warunek określony w art. 49
ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy tj;
Bezrobotni do 25 roku życia,
2. Bezrobotni długotrwale albo po zakończeniu realizacji kontraktu socjalnego albo kobiet które nie podjęły
zatrudnienia po urodzeniu dziecka.
Bezrobotni powyżej 50 roku życia,
4. Bezrobotni bez kwalifikacji zawodowych, bez doświadczenia zawodowego lub bez wykształcenia
średniego,
Bezrobotni samotnie wychowujący co najmniej jedno dziecko do 18 roku życia,
Bezrobotni, którzy po odbyciu kary pozbawienia wolności nie podjęli zatrudnienia,
Bezrobotni niepełnosprawni.
Jednocześnie w celu skierowania w/w osób do przedsiębiorcy muszą one należeć do osób znajdujących się :
 w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy, lub
 bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy
osoby w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku pracy,:
1. bez stałego zatrudnienia za wynagrodzeniem w okresie ostatnich 6 miesięcy (w ramach umowy o pracę).
2. bez wykształcenia ponadgimnazjalnego lub zawodowego,
3. w wieku ponad 50 lat,
4. dorosłe mieszkające samotnie, mające na utrzymaniu co najmniej jedną osobę,
5. pracujące w sektorze lub zawodzie w państwie członkowskim, w którym dysproporcja kobiet i mężczyzn jest
co najmniej o 25% większa niż średnia dysproporcja we wszystkich sektorach gospodarki w tym państwie
członkowskim i należące do tej grupy stanowiącej mniejszość,
6. będące członkiem mniejszości etnicznej w państwie członkowskim, które w celu zwiększenia szans na
uzyskanie dostępu do stałego zatrudnienia musi poprawić znajomość języka, uzupełnić szkolenia zawodowe
lub zwiększyć doświadczenie zawodowe.
(mniejszość etniczna: karaimska, łemkowska, romska, tatarska)
osoby w bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy:
1. bezrobotne zarejestrowane w ewidencji powiatowego urzędu pracy przez nieprzerwany okres 24 miesięcy,
WYPEŁNIA PUP
I OBLICZENIE WZROSTU ZATRUDNIENIA
Stan na dzień składnia wniosku pracowników w szczególnie i
bardzo niekorzystnej sytuacjii na rynku pracy
Średnia z 12 m-cy pracowników w szczególnie i bardzo niekorzystnej
sytuacji na rynku pracy
WZROST
/SPADEK ZATRUDNIENIA
Ogólny stan na dzień składania wniosku łącznie z pracownikami w
szczególnie i bardzo niekorzystnej sytuacji na rynku pracy
Średnia z 12 m-cy łącznie z pracownikami w szczególnie i bardzo
niekorzystnej sytuacji na rynku pracy
WZROST
/SPADEK ZATRUDNIENIA
LICZBA ZWOLNIONYCH PRACOWNIKÓW W PRZELICZENIU NA PEŁEN ETAT Z
POWODU WYMIENIONEGO W PKT
4 CZĘŚCI III WNIOSKU
można/nie można udzielić pomocy