Karta zgłoszenia

KARTA ZGŁOSZENIA
„WSPOMNIENIA ABSOLWENTÓW
o Szkole Podstawowej nr 3 im. Adama Mickiewicza w Kraśniku”
Wyrażam zgodę na opublikowanie pracy konkursowej (jej fragmentów) na stronie internetowej
szkoły i w publikacjach szkolnych/na wykorzystanie przekazanych przeze mnie pamiątek do
celów zorganizowania okolicznościowej wystawy.
Imię i nazwisko absolwenta/właściciela pamiątek:
..........................................................................................................................................
Imię i nazwisko ucznia spisującego wspomnienia:
..........................................................................................................................................
Kontakt z absolwentem (proszę wpisać adres e-mail lub numer telefonu ucznia lub absolwenta
szkoły):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis absolwenta
Kontakt z uczniem spisującym wspomnienia (proszę wpisać adres e-mail lub numer telefonu):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Miejscowość i data
Czytelny podpis ucznia
OŚWIADCZENIE O WYRAZENIU ZGODY NA PUBLIKACJĘ DANYCH OSOBOWYCH
Ja niżej podpisany/a
………………………………………………………………................................................ w związku z
przystąpieniem do konkursu „Wspomnienia absolwenta SP 3 w Kraśniku ” organizowanego przez
Szkołę Podstawową nr 3 im. Adama Mickiewicza w Kraśniku, wyrażam zgodę na publikację moich
danych osobowych w materiałach dotyczących konkursu (strona internetowa szkoły, materiały
promocyjne).
Miejscowość i data
Czytelny podpis absolwenta