Wniosek o udzielenie pomocy

Wniosek o pomoc będzie rozpatrywany wyłącznie wtedy, gdy zostanie dołączony do niego komplet
dokumentów!
………………………
Data wysłania wniosku
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU LEKÓW I ŚRODKÓW OPTARUNKOWYCH
związanych bezpośrednio z leczeniem powypadkowym
Dane wnioskodawcy
ulica
Kod pocztowy
miejscowość
Województwo
Numer telefonu
Adres e-mail
Dane osoby której dotyczy wniosek –
wypełnić w przypadku, gdy jest to inna
osoba niż wnioskodawca
ulica
Kod pocztowy
miejscowość
Województwo
Numer telefonu adres e-mail
Data urodzenia
Data wypadku
Czy korzystali już Państwo z pomocy
□ Tak
Fundacji „Zielony Liść”1:
□ Nie
Czy wnioskodawca był sprawcą wypadku?2
□ Tak
□ Nie
1
2
właściwe zaznaczyć
właściwe zaznaczyć
Czy wnioskodawca w chwili wypadku był
□ Tak
pod wpływem alkoholu bądź innych
□ Nie
3
środków odurzających?
Opis obrażeń zaistniałych w wyniku
………………………………………………………...
wypadku / opis inwalidztwa trwałego lub
………………………………………………………...
czasowego (np. uszkodzenie narządów,
………………………………………………………...
złamanie, potłuczenie)
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Uzasadnienie wniosku
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
………………………………………………………...
Oświadczenie Wnioskodawcy:
Oświadczam, ze w/w dane są prawdziwe i podałem (-am) je dobrowolnie.
…………………………….…
(podpis wnioskodawcy)
3
właściwe zaznaczyć
Załącznik nr 1
do wniosku o udzielnie pomocy
...............................................................
( nazwisko i imię wnioskodawcy)
..............................................................................
( adres zamieszkania)
Wykaz dochodów na dzień ........................
do ustalenia prawa do pomocy finansowej
L.p. Wyszczególnienie dochodu**
Dochód*
w zł. PLN
1
Dochód netto ze stosunku pracy
2
Zasiłek rodzinny ( podać na wszystkie dzieci)
3
5
Alimenty (zasądzone sądownie, alimenty dobrowolne,
Nadane przez Ośrodki Pomocy Społeczne):
Dochody za praktykę szkolną ( szkoły zasadnicze), stypendium
pozostałe
Dodatek do czynszu
6
Emerytury, renty (netto):
7
Inne zasiłki z ubezpieczenia społecznego (zasiłki wychowawcze,
pielęgnacyjne, macierzyńskiego
Dochody z działalności gospodarczej potwierdzonej przez Urząd
Skarbowy
4
8
9
Oświadczenie o pracy dorywczej ( nie rejestrowanej)
10
Zasiłek dla bezrobotnych , przedemerytalny
11
Zasiłek z pomocy społecznej (zasiłek stały z tyt. opieki nad
dzieckiem, zasiłek gwarantowany, zasiłek stały wyrównawczy,
renta socjalna
Dochód z gospodarstwa rolnego ( z ha przeliczeniowego
12
* w dochodach nie występujących wpisać kreskę
** dotyczy dochodów wszystkich osób zamieszkujących we wspólnym gospodarstwie domowym
*** załączyć dokumenty potwierdzające w/w dochody
........................................................................
( podpis wnioskodawcy)
Załącznik nr 2
do wniosku o udzielenie pomocy
...............................................................
( nazwisko i imię wnioskodawcy)
..............................................................................
( adres zamieszkania)
Wykaz osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym z uprawnionym wnioskodawcą :
L.p. Wyszczególnienie osób
Data urodzenia
Zatrudnienie/ uczeń
Nazwa zakładu/ szkoły
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
........................................................................
( podpis wnioskodawcy)
Formularz zgody
Ja niżej podpisany,
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej w wypadku komunikacyjnym:
……………….…………………………………….…………………………………….……………………………..
Adres zamieszkania/zameldowania: …………..…………………….……………………….…………...…………
……………………………………………………….....................................................................................................
Imię i nazwisko osoby reprezentującej osobę poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym:
………………………………………………………………………………………………………………...………..
Adres zamieszkania/zameldowania: …..…………………………………………………………………...…………..
.………………………………………………………....................................................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich/reprezentowanego przez mnie małoletniego/ubezwłasnowolnionego
całkowicie danych osobowych, w tym danych o stanie zdrowia i sytuacji materialno bytowej zawartej w
dokumentacji dotyczącej wniosku o dofinansowanie leczenia i środków opatrunkowych przez Fundacja na Rzecz
Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym „Zielony Liść” ul. Ducha Św. 5/4, 87100 Toruń z dotacji Fundacji „Dbam o Zdrowie”.
……………………………………
(miejscowość, data, podpis)
Fundacja na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym „Zielony Liść” ul.
Ducha Św. 5/4, 87-100 Toruń informuje, iż:
1) Administratorem Państwa danych osobowych jest Fundacji na Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych
i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym „Zielony Liść” z siedzibą w Toruniu, 87-100 Toruń ul. Ducha Św. 5/4.
Kontakt z administratorem możliwy jest pod powyższym adresem lub numerem telefonu: 56 657 55 40/41, 801112-982
2) Państwa dane osobowe są zbierane i przetwarzane przez Fundację w celu niezbędnym do wykonania
statutowych zadań Fundacji, w tym niesienie pomocy organizacyjnej i finansowej osobom poszkodowanym w
wypadkach komunikacyjnych i członkom ich rodzin (statut określający wszystkie cele i zasady działania Fundacji
dostępny jest na stronie www.fundacjazielonylisc.org)
W każdej chwili mają Państwo prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz prawo do ich poprawienia.
3) Gromadzone są jedynie dane osobowe podane przez Państwa dobrowolnie. Fundacja uprzejmie informuje, iż nie
mają Państwo obowiązku podania swoich danych osobowych, jednakże odmowa ich podania uniemożliwi
wykonanie wobec Państwa statutowych obowiązków Fundacji.
4) Zgromadzone dane podlegają starannej ochronie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Administrator danych
osobowych dokłada wszelkich starań, aby przechowywanym danym zapewnić właściwy stopień bezpieczeństwa.
Oświadczenie
Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-a) o celach pozyskania moich danych osobowych i wyrażam
dobrowolnie zgodę na zbieranie i przetwarzanie moich danych osobowych, na zasadach określonych w Ustawie o
ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) przez Fundację na
Rzecz Ofiar Wypadków Komunikacyjnych i Bezpieczeństwa w Ruchu Drogowym „Zielony Liść” z siedzibą w
Toruniu, ul. Ducha Św. 5/4, 87-100 Toruń, w celu niezbędnym do wykonania statutowych zadań przedmiotowej
Fundacji.
……………………………………………………………..
/data, czytelny podpis/