ankieta osobowa - Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy

Data wpływu:
Podpis przyjmującego:
(zdjęcie)
Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy
ANKIETA OSOBOWA
NUMER ALBUMU (WYPEŁNIA UCZELNIA)
NAZWISKO
IMIONA
1
2
STAN CYWILNY
NAZWISKO RODOWE
DATA URODZENIA
ROK
MIESIĄC
DZIEŃ
MIEJSCE URODZENIA
PESEL
DOKUMENT TOŻSAMOŚCI
SERIA
NARODOWOŚĆ
NR
OBYWATELSTWO
IMIONA RODZICÓW
OJCA
MATKI
1. Adres stałego zameldowania:
ulica .................................................................................................... nr domu ................................................ nr mieszkania...................................................
(miasto/wieś *).................................................................................... kod ................................................. poczta.....................................................................
województwo.............................................................................powiat......................................................................... gmina......................................................
numer telefonu: stacjonarnego
-
komórkowego
+
-
e-mail.............................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres do korespondencji (jeśli inny niż wyżej):
ulica .................................................................................................... nr domu ................................................ nr mieszkania...................................................
(miasto/wieś *).................................................................................... kod ................................................. poczta.....................................................................
województwo.............................................................................powiat......................................................................... gmina......................................................
numer telefonu: stacjonarnego
-
komórkowego
+
-
3. Ukończona szkoła średnia:
Nazwa szkoły: . . . . . . . . . . . . ...........................................................................................................................................................................................................
miejscowość.................................................................................................................rok ukończenia ......................................................................................
4. Ukończona szkoła wyższa:
Nazwa uczelni: . . . . . . . . . . . . ...........................................................................................miejscowość...........................................................................................
rok ukończenia ..............................kierunek ….......................................................... specjalność …........................................................................................
*
niepotrzebne skreślić
5. Status niepełnosprawności : (jeśli TAK- dostarczyć kopię orzeczenia o stopniu i rodzaju niepełnosprawności)
□ TAK
□ NIE
W związku z art. 27 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz.2135) dobrowolnie wyrażam zgodę na przekazywanie i
przetwarzanie danych osobowych ujawniających stan mojego zdrowia (orzeczenie o stopniu niepełnosprawności) przez Kujawsko-Pomorską Szkołę Wyższą w Bydgoszczy dalej
KPSW w Bydgoszczy, w celach związanych z działalnością KPSW w Bydgoszczy w systemach informatycznych, kartotekach, skorowidzach, księgach, wykazach i innych zbiorach
ewidencyjnych. Zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia Centrum Obsługi Studenta o każdorazowej zmianie informacji zawartych w wyżej wymienionym orzeczeniu.
Potwierdzam otrzymanie informacji, że:
1.
Administratorem danych jest Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy, ul. Toruńska 55-57, 85-023 Bydgoszcz;
2.
Dane mogą być wykorzystane wyłącznie do celów związanych z działalnością Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy;
3.
Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych.
..………………………………….
(podpis kandydata)
6. Stosunek do powszechnego obowiązku służby wojskowej
□ poborowy
□ przeniesiony do rezerwy
□
□
zwolniony
służby mundurowe
□ nie dotyczy
Przynależność do WKU …............................................................ Seria i nr książeczki wojskowej / legitymacji służbowej .......................................................
7. Wybór języka obcego:
angielski
niemiecki
rosyjski
Inny
(wpisać jaki)
Język1
Język II wybór2
zaznaczyć w odpowiedniej rubryce znakiem „x” wybór będący kontynuacją języka obcego,
zaznaczyć znakiem “x” język drugiego wyboru jako alternatywa dla lektoratu języka pierwszego wyboru
1
2
Uwaga!
- utworzenie lektoratu jest możliwe w przypadku wymaganej liczby zgłoszeń
- dodatkowo zostanie przeprowadzony test kwalifikujący do danego poziomu zaawansowania
Prawidłowość danych zawartych w podaniu stwierdzam własnoręcznym podpisem
Miejscowość .........................................., dnia ....................................r.
..………………………………….
(podpis kandydata)
Zobowiązuję się do pisemnego powiadamiania Centrum Obsługi Studenta o każdorazowej zmianie danych adresowych. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku nie
poinformowania o zmianie danych adresowych, w tym adresu poczty elektronicznej, korespondencję wysłaną na podany uprzednio adres uważa się
za skutecznie doręczoną. Równorzędnie Uczelnia zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia o każdorazowej zmianie danych adresowych.
Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem Studiów Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy i ze stanowiącymi załącznik do umowy
o naukę: „Regulaminem opłat Kujawsko-Pomorskiej Szkoły Wyższej w Bydgoszczy” oraz tabelą opłat i akceptuję zawarte w nich postanowienia.
Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji drogą elektroniczną.
•
•
•
..………………………………….
(podpis kandydata)
Działając zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135):
1.
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Kujawsko-Pomorska Szkoła Wyższa w Bydgoszczy.
2.
Przyjmuję do wiadomości, że posiadam prawo wglądu do swoich danych osobowych oraz ich poprawiania.
3.
Oświadczam, że swoje dane osobowe przekazuję dobrowolnie i wyrażam zgodę na ich przetwarzanie dla celów związanych z rekrutacją i realizacją procesu
dydaktycznego w Kujawsko-Pomorskiej Szkole Wyższej w Bydgoszczy
..………………………………….
(podpis kandydata)
Do podania załączam:
1. Świadectwo dojrzałości – nowa / stara matura (kopia)* :
nr ........................................................... z dnia........................................................roku;
2. Świadectwo ukończenia szkoły średniej (kopia):
nr ........................................................... z dnia........................................................roku;
3. Dyplom ukończenia studiów pierwszego stopnia (kopia) wraz z suplementem (kopia):
nr ........................................................... z dnia........................................................roku;
4. 2 kolorowe, podpisane zdjęcia (zgodne z wymogami zdjęć do dowodu osobistego) ;
5. kserokopia dowodu osobistego (strony 1,2);
6. orzeczenie logopedy (w przypadku kierunku „pedagogika” specjalność „edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna”, dotyczy osób, które nie ukończyły
tej specjalności na studiach pierwszego stopnia);
7. orzeczenie lekarza medycyny pracy (w przypadku kierunków: „budownictwo” i „informatyka” )
oraz oświadczam, że okazałem/am dowód uiszczenia opłaty rekrutacyjnej wpłaconej w kasie KPSW w Bydgoszczy / wniesionej na konto*:
Bank Zachodni WBK S.A. Oddział w Bydgoszczy Nr konta: 16 1500 1360 1213 6004 0094 0000.
..………………………………….
(podpis kandydata)
Potwierdzenie odbioru dokumentów przez kandydata w przypadku rezygnacji:
Data, podpis.......................................................................
POUCZENIE DLA KANDYDATA
Podanie oraz inne dokumenty przedstawione władzom Uczelni winny być wypełnione czytelnie i dokładnie. Podstawowe dane personalne jak: imię, nazwisko, imię ojca i
matki, data i miejsce urodzenia, adres zamieszkania winny być pisane pismem drukowanym. Pisownia imion i nazwisk powinna być zgodna z dowodem osobistym lub innym
dokumentem urzędowym potwierdzającym tożsamość.
*
niepotrzebne skreślić
FORMULARZ WSTĘPNEGO WYBORU SPECJALNOŚCI **
(proszę zaznaczyć x)
EKONOMIA I° i II° (studia licencjackie¹ i
ADMINISTRACJA I° i II° (studia
PRAWO W BIZNESIE I° (studia licencjackie¹)
magisterskie² )
licencjackie¹ i magisterskie² )
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□ Prawo i biznes międzynarodowy
□ Finanse w biznesie
□ Prawne regulacje biznesu
Prawo podatkowe i rachunkowość
Ekonomia menedżerska
Rachunkowość przedsiębiorstw i finanse
Analityk rynków finansowych
Biznes międzynarodowy
Bankowość i doradztwo finansowe
Zarządzanie firmą międzynarodową
Logistyka i zarządzanie łańcuchem dostaw
Ekonomia przedsiębiorstw
Zarządzanie sprzedażą
Marketing i public relations w biznesie
Psychologia w biznesie
Prawo w biznesie
Zarządzanie kadrami i doradztwo personalne
Handel międzynarodowy
Organizacja i zarządzanie w administracji
BUDOWNICTWO I° (studia inżynierskie³)
□
□
□
□
□
Rewitalizacja obiektów budowlanych
Budownictwo drogowe
Budownictwo energooszczędne
Budownictwo ogólne
Technologia i organizacja budownictwa
INFORMATYKA I° (studia inżynierskie³)
□
□
□
□
□
□
□
□
Informatyka w usługach finansowych
Grafika komputerowa
Technologie internetowe
Inżynieria oprogramowania
Sieci komputerowe i bezpieczeństwo systemów
Systemy baz danych
Inżynieria obrazu i dźwięku
Teleinformatyka
□
□
□
□
□
□
Administracja publiczna
Administracja samorządowa
Administracja gospodarcza
Administracja i prawo w biznesie
Bezpieczeństwo publiczne
Administracja skarbowa
Administracja w organach wymiaru
sprawiedliwości
Administracja w służbie zdrowia
Administrowanie i obrót nieruchomościami
Organizacja i zarządzanie w administracji
E-government oraz nowoczesne formy
administracji
Administracja europejska
Polityka resocjalizacyjna (nowość)
PEDAGOGIKA I°
(studia licencjackie¹)
□ Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna
□ Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna z
językiem angielskim
□ Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna z
programowaniem
□ Pedagogika rewalidacyjna –
oligofrenopedagogika
□ Resocjalizacja z profilaktyką społeczną
□ Psychopedagogika
□ Pedagogika opiekuńczo-wychowawcza z
edukacją artystyczną
□ Poradnictwo rodzinne
□ Andragogika z edukacją gerontologiczną
□ Pedagogika rekreacyjna
FILOLOGIA I° (studia licencjackie⁴)
GEODEZJA I KARTOGRAFIA I° (studia
inżynierskie´³)
□ Geodezja ogólna
□ Geoinformatyka
□
□
□
□
Filologia angielska
Filologia hiszpańska
Filologia rosyjska
Filologia germańska
STOSUNKI MIĘDZYNARODOWE I° (studia
licencjackie¹)
□ Międzynarodowe stosunki gospodarcze
□ Turystyka międzynarodowa
□ Marketing i handel międzynarodowy
□ Polityka międzynarodowa i dyplomacja
□ Studia wschodnie
□ Biznes i polityka międzynarodowa z elementami prawa
międzynarodowego
□ Administracja europejska
PEDAGOGIKA II°
(studia magisterskie²)
□ Edukacja przedszkolna i wczesnoszkolna
□ Pedagogika rewalidacyjna – oligofrenopedagogika
□ Opieka nad dzieckiem i wczesne wspomaganie
rozwoju
□ Resocjalizacja z profilaktyką uzależnień
□ Psychopedagogika
□ Pedagogika kultury i zarządzanie instytucjami
kulturalnymi
□ Artpedagogika
□ Pedagogika szkolna z elementami socjoterapii
□ Pedagogika opiekuńczo-wychowawcza z edukacją
artystyczną
□ Pedagogika regionalna i międzykulturowa
□ Poradnictwo zawodowe w planowaniu kariery z
elementami przedsiębiorczości
□ Edukacja zdrowotna i pedagogika rekreacyjna z
elementami odnowy biologicznej
□ Aktywizacja społeczna i edukacyjna osób starszych z
elementami opieki
□ Pedagogika ogólna
** Dotyczy kierunków oferujących specjalności. Specjalność zostanie utworzona, gdy co najmniej 25 osób zdeklaruje jej wybór.
1)
Studia licencjackie - ostateczny wybór specjalności na czwartym semestrze studiów;
2)
Studia magisterskie - ostateczny wybór specjalności nastąpi na trzecim semestrze studiów;
3)
Studia inżynierskie - ostateczny wybór specjalności nastąpi na piątym semestrze studiów;
4)
Studia licencjackie na kierunku Filologia – ostateczny wybór specjalności na pierwszym semestrze studiów.