OŚWIADCZENIE NA ROK 01.01.2015-31.12.2015 My, niżej podpisani

OŚWIADCZENIE NA ROK 01.01.2015-31.12.2015
My, niżej podpisani:
........................................................................................ oraz ..........................................................................
jako rodzice/opiekunowie (imię i nazwisko dziecka) ........................................................................................
urodzonego w dniu .....................................,......... wyrażamy niniejszym zgodę, by nasz syn/córka brał/a
udział w imprezach Air Soft Gun -strzelanek oraz eventów organizowanych przez firmę Serrator.pl w okresie
01.01.2015 do 31-12.2015 roku.
Oświadczamy, że jest nam wiadome, że udział w grze ASG, w której zamierza wziąć udział nasz
syn/córa polega na oddawaniu przez uczestników gry strzałów do siebie nawzajem z replik asg o napędzie
pneumatycznym kulkami z tworzywa sztucznego typu plastik. Jest nam również wiadome, że używane przez
uczestników repliki asg są napędzane green gazem lub za pomocą akumulatorków lub sprężynowym
naciągiem i wystrzeliwują kulki z prędkością początkową powyżej 100 m/s (350 fps) na odległość do 60
metrów.
Oświadczamy, że mamy świadomość, iż uczestnictwo w grach ASG jest obarczone ryzykiem
zaistnienia nieszczęśliwych wypadków, tj. Potłuczeniami, otarciami, złamaniami, siniakami, poślizgnięciami,
przygnieceniem, zranieniami itp., a także w przypadku złamania regulaminu np. Zdjęcia ochrony oczu lub
maski dolnej części twarzy w miejscach do tego zabronionych, wiąże się z utratą oka lub oczu lub zęba,
zębów. Wszystkie mogące zaistnieć wypadki mogą doprowadzić do utraty zdrowia lub kalectwa syna/córki.
Oświadczamy, iż nasz syn/córka weźmie udział w grze dopiero po przeszkoleniu przez organizatora
gry w zakresie bezpiecznej obsługi posiadanej repliki asg i sprzętu ochronnego, podejmujmy świadome
ryzyko i decydujemy się dobrowolnie na udział jego/jej w grze. Gwarantujemy również, że syn/córka nie jest
pod wpływem alkoholu i innych środków odurzających, ani żadnych leków których używanie może mieć
wpływ na zdolność psycho-fizyczną uczestnika oraz rozumie i stosuje się do polecen Instruktora
prowadzącego.
Oświadczamy również, iż nasz syn/córka nie przyjmują na stałe żadnych lekarstw. W przypadku
jakichkolwiek problemów zdrowotnych syna/córki zobowiązujemy się przekazać zaświadczenie lekarskie o
możliwości udziału w grze ASG i sposobów udzielania pierwszej pomocy przed grą na adres mailowy
[email protected]. W przypadku odczytania maila zostanie wysłany e-mail potwierdzający zapoznanie się z
dokumentacją.
Oświadczamy również, iż nasz syn/córka będzie przestrzegał zasad bezpieczeństwa między innymi,
nie będzie zdejmował maski/ ochrony oczu/twarzy podczas rozgrywek oraz w miejscach nakazujących
noszenie ich. Nie będzie strzelał/ strzelała do osób bez masek/ochrony oczu, lub osób które się przewróciły i
jest duże prawdopodobieństwo, że takowa ochrona uczestnikowi spadła. Oświadczamy, że nie będzie
strzelał/strzelała do zwierząt innych uczestników nie biorących czynny udział w strzelance oraz do prywatnej
własności (lampy, kamery, innych rzeczy mogących pojawić się na terenie gry bądź w drodze na teren gry).
Oświadczamy, że poniesiemy wszelką odpowiedzialność za szkody i zniszczenia wyrządzone przez
naszego/naszą syna/córkę.
Oświadczamy, że nie będzie rzucał/a rzeczami znajdującymi się na polu gry, oraz zachowa w ich
obecności należytą uwagę. Informujemy, że wiemy, iż rzeczy takie mogą spaść i pokaleczyć uczestników.
Oświadczamy, iż jesteśmy świadomi tego że na polu gry może być ślisko i przy przemieszczeniu, się
syn/córka musi zachować należytą uwagę.
Oświadczamy, że nie będzie biegał/a po schodach oraz wchodził/a na przeszkody znajdujące się na
polu gry.
Oświadczamy, iż jesteśmy świadomi, że na polu gry, mogą występować wystające ze ściany śruby i
inne niebezpieczne przedmioty mogące przy nieuważnym poruszaniu zranić uczestnika.
Oświadczamy, że syn/ córka nie będzie manipulował przy powierzonym jemu/ jej sprzęcie.
Oświadczamy ponadto, że powierzony synowi/córce sprzęt do gry będzie wykorzystywany w sposób
zgodny z jego przeznaczeniem a w przypadku jego zniszczenia po użyciu w sposób niezgodny z jego
przeznaczeniem lub świadomego, umyślnego uszkodzenia sprzętu odpowiemy materialnie za powstałe
szkody oraz za naprawę powierzonego sprzętu (wymiana zepsutych części nowymi w przypadku
nieopłacalności przeprowadzenia naprawy pokrycie zakupu nowego tej samej klasy i marki). Oświadczamy
również, że syn/córka przed rozpoczęciem gry weźmie udział w szkoleniu z obsługi repliki i całego osprzętu,
a odczytane jemu/jej zasady bezpiecznej obsługi oraz Regulaminu Pola Gry usłyszał/a i zrozumiał/a oraz
zaakceptował/a i dopiero po tym fakcie weźmie udział w imprezie asg.
Oświadczamy, iż w przypadku zobaczenia przez syna/córkę jakiegoś niebezpieczeństwa, zagrożenia zdrowia
lub życia, lub uszkodzenia wyposażenia na polu gry, uczestnik przerwie grę (Krzycząc STOP STOP STOP i
od razu poinformuje o tym fakcie Instruktora prowadzącego).
Oświadczamy, iż nasz syn/córka posiada ubezpieczenie od NNW na czas tej imprezy asg.
W związku z art. 23 ust. 1 pkt.1 i ust. 2 z dn. 29.08.1997 r. O ochronie danych osobowych (DzU nr 133, poz.
883) oświadczamy, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez SERRATOR.PL obecnie i w przyszłości w
celach związanych z działalnością rekreacyjnych (Paintball / ASG), w systemach informatycznych i w
innych zbiorach danych, naszych danych osobowych. Administratorem danych osobowych jest firma
Serrator.pl, 04-476 Warszawa ul. Arsenalska 22/2 tel. 606-262-347, [email protected]
Podpisując powyższe oświadczenie wyrażamy zgodę na otrzymywanie informacji drogą
elektroniczną bądź telefoniczną (zgodnie z Ustawą z dnia 18 lipca 2002r. O świadczeniu usług drogą
elektroniczą, Dz.U. Nr 144, poz. 1204. W związku z udziałem w grze ASG wyrażamy zgodę do
rozpowszechniania syna/córki, wizerunku (zdjęć), wywiadów i nagrań z jego/jej osobą w materiałach
informacyjno-promocyjnych, służących promocji ASG, i nie będziemy z tego tytułu wnosić żadnych
roszczeń. Powyższa zgoda nie jest ograniczona czasowo i terytorialnie oraz obejmuje wszelkie formy
publikacji, w szczególności: w plakatach, ulotkach, broszurach, folderach, spotach radiowo-telewizyjnych,
reklamie w gazetach i czasopismach, reklamie w internecie itp.
Podpisując powyższe oświadczenie, potwierdzamy, że wydano synowi/córce do dyspozycji na czas
gry sprzęt według karty zamówienia,które po zakończeniu gry zobowiązujemy się oddać organizatorowi gry,
który nam wymieniony sprzęt wydał.
Oświadczamy, że ZGADZAMY SIĘ / NIE ZGADZAMY SIĘ się aby syn/córka sam po
zakończeniu zajęć opuścił Centrum Militarne Predatorzy.
Oświadczam, iż jestem/ jesteśmy świadoma/i odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia.
.......................................................................................... oraz ...................................................................
(podpisy opiekunów prawnych dziecka)
.......................................................................................... oraz ..................................................................
(numery dowodów osobistych opiekunów prawnych dziecka)
.......................................................................................... oraz ....................................................................
(e-mail)
.......................................................................................... oraz ....................................................................
(tel)