Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa i wykonywania

Formularz pełnomocnictwa do uczestnictwa i wykonywania prawa głosu na
Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu SYMBIO Polska Spółka Akcyjna
zwołanym na dzień 29 czerwca 2016 roku
I. DANE AKCJONARIUSZA
(Wypełnia Akcjonariusz będący osobą fizyczną)
Ja (imię i nazwisko) …………………….…..............................,
zamieszkała/y (adres zamieszkania)…………………………...............................….....................,
legitymująca/y się dokumentem tożsamości (seria i nr dokumentu)..................……….. oraz numerem
PESEL ………………………..,
uprawniona/y do wykonywania (liczba głosów)………………………………… głosów na walnym
zgromadzeniu z akcji SYMBIO Polska S.A.
(Wypełnia Akcjonariusz niebędący osobą fizyczną)
Ja/My (imiona i nazwiska)…………….………………………………………………….............….
reprezentujący (nazwa podmiotu) ……………………………………….......................................,
adres siedziby ………………………………………………………………….…..….…….…….….,
zarejestrowaną pod (numer właściwego rejestru) …………….................,
uprawnionej do wykonania (liczba głosów) …………………………………… głosów na walnym
zgromadzeniu z akcji SYMBIO Polska S.A.
II. DANE PEŁNOMOCNIKA
Udzielam pełnomocnictwa osobie fizycznej:
niniejszym udzielam/y Panu/Pani (imię i nazwisko) …………...………….…..............................,
zamieszkała/y (adres zamieszkania)…………………………...............................….....................,
legitymująca/y się dokumentem tożsamości (seria i nr dokumentu)..................……….. oraz numerem
PESEL ……………………….., pełnomocnictwa do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu
z zarejestrowanych przeze mnie (liczba akcji)….. akcji SYMBIO Polska Spółka Akcyjna
na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień 29 czerwca 2016 roku. Pełnomocnik
(należy zaznaczyć odpowiednią opcję):
□ może wykonywać prawo głosu według własnego uznania
□ jest zobowiązany do głosowania zgodnie z udzieloną instrukcją do głosowania.
(miejscowość i data).......……………………,
(podpis Akcjonariusza)…………....…………
Udzielam pełnomocnictwa podmiotowi innemu niż osoba fizyczna:
niniejszym udzielam/y (nazwa podmiotu) ...…………………………….......................................,
adres siedziby ………………………………………………………………….…..….…….…….….,
zarejestrowaną pod (numer właściwego rejestru) ……………................., pełnomocnictwa
do uczestniczenia oraz wykonywania prawa głosu z zarejestrowanych przeze mnie (liczba akcji)……
akcji SYMBIO Polska Spółka Akcyjna na Zwyczajnym Walnym Zgromadzeniu zwołanym na dzień
29 czerwca 2016 roku. Pełnomocnik (należy zaznaczyć odpowiednią opcję):
□ może wykonywać prawo głosu według własnego uznania
□ jest zobowiązany do głosowania zgodnie z udzieloną instrukcją do głosowania.
(miejscowość i data).......……………………,
(podpis Akcjonariusza)…………....…………