docFormularz zgloszeniowy
download 
Reklamacja Transkrypt
Formularz zgloszeniowy
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Prosimy o wypełnienie niniejszego formularza zgłoszeniowego i przesłanie go wraz z nagranym filmem do 30.06.2015r. (włącznie) na adres: WINKIEL Sp. Z.o.o Cisowa 9, Niepruszewo 64-320 Buk z dopiskiem „konkurs”. Poniższe informacje proszę wypełnić drukowanymi literami: Nazwa firmy………………………………………………………………………………………………………………………….. Imię nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………… Adres………………………………………………………………………………………………………………………………….. Telefon………………………………………………………………………………………………………………………………… e-mail…………………………………………………………………………………………………………………………………. Filmy zgłaszane do konkursu (w zależności od ilości filmów): FILM nr 1: Nazwa filmu…………………………………………………………………………………………………………………………… Miejsce w którym realizowany był projekt........................................................................................................................................... Czas trwania…………………………………………………………………………………………………………………………… Opis nagrania…………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… FILM nr 2: Nazwa filmu…………………………………………………………………………………………………………………………. Miejsce w którym realizowany był projekt.......................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Czas trwania………………………………………………………………………………………………………………………... Opis nagrania……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… FILM nr 3: Nazwa filmu…………………………………………………………………………………………………………………………. Miejsce w którym realizowany był projekt.......................................................................................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Czas trwania………………………………………………………………………………………………………………………... Opis nagrania……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ….……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Winkiel Sp. z o.o. 64-320 Niepruszewo gm. Buk, ul Cisowa 9, KRS 0000097326 NIP 779-15-61-909, REGON 630799478, Sąd Rejonowy W Poznaniu, wydział XXI tel.: 061 89 68 200 fax.: 061 89 68 201 www.winkiel.pl Kapitał zakładowy: 7 352 000,00 złote Ja, niżej podpisana/y, oświadczam, że jestem autorem i wyłącznym właścicielem przesłanego filmu, oraz że przenoszę bezpłatnie na rzecz firmy Winkiel Sp. Z.o.o prawa autorskie i pokrewne do przesłanego przeze mnie filmu, na następujących polach eksploatacji: nieograniczonego w czasie korzystania i rozporządzania filmem, a w szczególności: publicznego wykorzystania, w celach marketingowych, promocyjnych, reklamowych. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez organizatora danych osobowych uczestnika konkursu zawartych w niniejszym formularzu wyłącznie na potrzeby konkursu (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. nr 133, poz. 883). Oświadczam, że uczestnik konkursu i/lub osoba go reprezentująca zapoznała się z treścią Regulaminu konkursu i wyraża zgodę na warunki w nim zawarte. Wyrażam zgodę na podawanie do wiadomości publicznej mojego imienia i nazwiska w związku z udziałem w Konkursie. Oświadczam, że jestem autorem zgłoszonej pracy, ponoszę wyłączną odpowiedzialność za ewentualne naruszenie praw autorskich osób trzecich w przedłożonej pracy, a także przyjmuję wszystkie warunki konkursu zawarte w regulaminie. Wyrażam zgodę na otrzymywanie materiałów handlowych od firmy „Winkiel Sp. Z.o.o”. …………..……………………. Data i czytelny podpis Winkiel Sp. z o.o. 64-320 Niepruszewo gm. Buk, ul Cisowa 9, KRS 0000097326 NIP 779-15-61-909, REGON 630799478, Sąd Rejonowy W Poznaniu, wydział XXI tel.: 061 89 68 200 fax.: 061 89 68 201 www.winkiel.pl Kapitał zakładowy: 7 352 000,00 złote
