Rachunek nr...... - Sąd Okręgowy w Częstochowie

..............................
.................................................
/miejscowość, data wystawieni/
/imię i nazwisko wystawcy rachunku /
.............................
.............................
Sąd Okręgowy
ul. Dąbrowskiego 23/35
42-200 Częstochowa
Wydział.......................
....................................
/ adres /
Numer sprawy................
Rachunek nr......
ORYGINAŁ/KOPIA *)
W nawiązaniu do zlecenia z dnia........................w sprawie......................................................
wykonałem następujące czynności i naliczam wynagrodzenie zgodnie z Rozporządzeniem
Ministra Sprawiedliwości z dnia 24 kwietnia 2013r. Poz. 508 / 518*:
Lp
Opis czynności
Ilość
godzin
Cena
jednostkowa
1
Obecność na rozprawie i wydanie opinii ustnej
2
Określenie inwalidztwa, niepełnosprawności lub
niezdolności do pracy oraz ich stopnia
Ocena zdolności do odbycia kary pozbawienia
wolności
X
X
X
X
Stwierdzenie uszkodzeń ciała i ich kwalifikacja, ustalenie
obcowania płciowego, stwierdzenie dziewictwa, ciąży,
przebytego porodu, zakażenia wewnętrznego
Badanie zdolności do płodzenia, łącznie z badaniem
nasienia ( w razie konieczności powtórzenia badania
stawkę podwyższa się o 100%)
Oględziny zewnętrzne zwłok i szczątków ludzkich w
miejscu ich znalezienia
Oględziny zewnętrzne i sekcja zwłok rozkładających
się, przeobrażonych i ekshumowanych, a także
wykonywane w warunkach wyjątkowo trudnych
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
9
Badanie stanu zdrowia psychicznego lub
psychologicznego
W warunkach ambulatoryjnych bez pisemnej
opinii
W warunkach ambulatoryjnych z pisemną opinią
W warunkach szpitalnych z pisemna opinią
Wydanie opinii wyłącznie na podstawie akt
X
X
X
X
X
X
10
Inne ( wg karty pracy biegłego)
11
Inne...
3
4
5
6
7
8
Wartość
zgodnie z
taryfikatorem
X
12 Koszty przejazdu wg załączonego rozliczenia
SUMA:
Słownie:....................................................................................................................................
Należność proszę przesłać na numer konta:..............................................................................
....................................................................................................................................................
*) niepotrzebne skreślić
.
Załączniki:
1………………………….…...
2……………………………...
3………………………………
.................................................
/ czytelny podpis i pieczęć biegłego sądowego/