Formularz AML PL - Erste Securities Polska SA

Formularz AML
Dom Inwestycyjny ERSTE Securities Polska S.A. na podstawie art. 8b ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o
przeciwdziałaniu praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu zwraca się z prośbą o udzielenie
następujących informacji.
Proszę zaznaczyć odpowiedź poprzez zakreślenie [x]
1. Proszę wskazać główne źródło Pana/Pani dochodów
i posiadanych oszczędności:
[ ] umowa o pracę
[ ] samodzielna działalność gospodarcza / udziały w
przedsiębiorstwach /wolny zawód
[ ] darowizna
[ ] spadek
[ ] kredyt
[ ] wygrana losowa
[ ] emerytura lub renta
[ ] inne ………………………………………………..
2. Proszę określić cel planowanych inwestycji:
[ ] pomnażanie zgromadzonych środków
[ ] inne ………………………………………………..
3. Czy istnieje beneficjent rzeczywisty? *
[ ] tak
[ ] nie
* jeśli TAK proszę wypełnić Oświadczenie o beneficjencie rzeczywistym (następna strona)
imię i nazwisko
podpis
miejscowość, data
ul. Królewska 16, 00-103 Warszawa, tel. (+48 22) 538 62 00, fax (+48 22) 538 62 02, www.esp.pl, [email protected]
ERSTE Securities Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, zarejestrowana przez Sad Rejonowy dla m. st. Warszawy
KRS 0000065121, NIP 526 10 27 638, REGON 011136053
Kapitał zakładowy w wysokości 15 500 000 złotych (w pełni opłacony)
Oświadczenie o beneficjencie rzeczywistym
Działając w imieniu i na rzecz:
Nazwa i adres posiadacza rachunku
Niniejszym oświadczamy, że poniższe dane dotyczące rzeczywistego beneficjenta posiadacza rachunku
(zgodnie z definicją/wyjaśnieniem zawartym w Załączniku do niniejszego formularza) zostały podane
zgodnie z naszą najlepszą wiedzą. W przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w odniesieniu do
informacji przedstawionych na poniższej liście rzeczywistych beneficjentów, zobowiązujemy się do
niezwłocznego poinformowania ERSTE Securities Polska S.A. (ESP).
Rzeczywisty beneficjent posiadacza rachunku – osoba prawna*
Nazwa firmy
Ilość udziałów
Siedziba i adres
KRS
REGON
NIP
Numer dowodu
osobistego lub
paszportu
PESEL
Rynek regulowany
na którym
notowana jest
spółka
Rzeczywisty beneficjent posiadacza rachunku – osoba fizyczna*
Imię i nazwisko
Ilość udziałów
Adres
Data urodzenia
Obywatelstwo
*Na żądanie ESP posiadacz rachunku zobowiązany jest niezwłocznie dostarczyć dokumenty potwierdzające jego strukturę
własnościową (beneficjenta rzeczywistego) np. kopię wyciągu z KRS, kopię umowy spółki/akt założycielski spółki, odpisy z księgi
udziałów/ księgi akcyjnej.
podpisy osób upoważnionych do reprezentowania posiadacza rachunku
imię i nazwisko
podpis
miejscowość, data
ul. Królewska 16, 00-103 Warszawa, tel. (+48 22) 538 62 00, fax (+48 22) 538 62 02, www.esp.pl, [email protected]
ERSTE Securities Polska S.A. z siedzibą w Warszawie, zarejestrowana przez Sad Rejonowy dla m. st. Warszawy
KRS 0000065121, NIP 526 10 27 638, REGON 011136053
Kapitał zakładowy w wysokości 15 500 000 złotych (w pełni opłacony)
Załącznik- informacja dodatkowa do oświadczenia o rzeczywistym beneficjencie
1.
2.
3.
Przez pojęcie „beneficjent rzeczywisty” rozumie się:
a.
osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są właścicielami osoby prawnej lub sprawują kontrolę nad
klientem albo mają wpływ na osobę fizyczną, w imieniu której przeprowadzana jest transakcja lub
prowadzona jest działalność,
b.
osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które są udziałowcami lub akcjonariuszami lub posiadają prawo
głosu na zgromadzeniu wspólników w wysokości powyżej 25% w tej osobie prawnej,
c.
osobę fizyczną lub osoby fizyczne, które sprawują kontrolę nad co najmniej 25% majątku – w
przypadku podmiotów, którym powierzono administrowanie wartościami majątkowymi oraz
rozdzielanie takich wartości.
Podmioty zwolnione z identyfikacji osób fizycznych jako rzeczywistych beneficjentów:
a.
spółka, której papiery wartościowe są w obrocie zorganizowanym podlegająca lub stosująca
przepisy prawa Unii Europejskiej w zakresie ujawniania informacji,
b.
spółka świadcząca usługi finansowe na terytorium państwa członkowskiego Unii Europejskiej, albo
państwa równoważnego,
c.
organy władzy publicznej.
Najczęściej występujące struktury własności:
a.
w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, będącej spółką córką spółki notowanej na
rynku regulowanym należy wypełnić oświadczenie, aby zidentyfikować spółkę matkę oraz rynek
regulowany na którym spółka ta jest notowana,
b.
w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, posiadającej kilku znaczących
udziałowców lub właścicieli kontrolujących spółkę należy wypełnić oświadczenie, aby
zidentyfikować osoby fizyczne, które są właścicielami lub kontrolują osobę prawną bezpośrednio
lub pośrednio posiadając lub kontrolując udziały, akcje lub prawa głosu w wysokości powyżej 25%
w tej samej osobie prawnej, w tym za pomocą pakietów akcji na okaziciela.
c.
w przypadku spółki nienotowanej na rynku regulowanym, z rozproszoną strukturą własności należy
wypełnić oświadczenie, aby zidentyfikować członków zarządu.
2