KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA

ul. Olgierda 92b/10 81-584 Gdynia
Tel: 532-419-009
[email protected]
www.look4sport.pl
KARTA KWALIFIKACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU
Wszystkie pola w karcie kwalifikacji są obowiązkowe.
I. INFORMACJE O IMPREZIE
1. Obóz sportowo - rekreacyjny
2. Ośrodek Wypoczynkowy Largo 83-442 Borsk
3. Turnus I 28/06/2015 – 07/07/2015*
4. Turnus II 09/07/2015 – 18/07/2015*
5. Turnus III 09/07/2015 – 18/07/2015* (wędrowno-stacjonarny)
*właściwe podkreślić
II. DANE UCZESTNIKA
1. Imię i nazwisko Uczestnika
………………………………………………………………………………………
2. Data urodzenia …………………....
3. Adres zameldowania
………………………………………………………………………………………………
4. Imię i nazwisko matki / opiekunki
………………………………………………………………………….
telefon: domowy ……………………… praca …………………. komórkowy
………………………………
5. Imię i nazwisko ojca / opiekuna
……………………………………………………………………………… telefon: domowy
……………………… praca …………………. komórkowy ………………………………
6. adres e-mail:………………………..
6. Umiejętności pływackie ucznia w skali od 1 do 6: ….....
7. rozmiar pianki, dotyczy osób wypożyczających:
Rozmiar Wzrost Waga
6 124-132 20-27*
8 132-140 27-34*
10 140-147 34-41*
12 147-155 41-48*
14 155-163 48-54*
*właściwe podkreślić
III. INFORMACJA RODZICÓW O STANIE ZDROWIA UCZESTNIKA
Na co dziecko jest uczulone (pokarm, leki, oddechowe, inne), jak znosi
jazdę samochodem, czy przyjmuje stale leki i w jakich dawkach, okulary,
inne.
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………
III a. WNIOSEK RODZICÓW / OPIEKUNÓW O SKIEROWANIE DZIECKA NA
OBÓZ
Oświadczam, że podałem/łam wszystkie znane mi informacje o dziecku,
które mogą pomóc w zapewnieniu właściwej opieki w czasie pobytu
dziecka w placówce wypoczynku.
Zapoznałem/łam się z warunkami uczestnictwa i programem imprezy.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka na w/w obóz.
……………………………………………….…………………
Miejscowość, data (podpis matki / opiekunki) i / lub (podpis ojca /
opiekuna)
V. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH UCZESTNIKA (oświadczenie rodziców)
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………