WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO-pdf
Transkrypt
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO-pdf
WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU ENERGETYCZNEGO 1) imię i nazwisko 2) adres miejscowość: ul.: PESEL: min. 5 osób)* tel. 3) moje gospodarstwo domowe składa się z: 1 osoby)* 2-4 osób)* 4) posiadam ustalone prawo do dodatku mieszkaniowego tak / nie)* 5) jestem stroną umowy kompleksowej lub umowy sprzedaży energii elektrycznej z przedsiębiorstwem energetycznym tak / nie)* 6) zamieszkuję w miejscu dostarczenia energii elektrycznej tak / nie)* Kasa GOPS)* Konto osobiste / konto odbiorcy energii elektrycznej)* 7) forma płatności świadczenia nr konta: )* niepotrzebne skreślić Oświadczam, iż: – powyższe dane są prawdziwe – wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pózn. zm.) …........................... miejscowość, dnia …............................................ Podpis wnioskodawcy Załączniki: 1) kopia decyzji przyznającej dodatek mieszkaniowy (dotyczy osób, które nie przekazywały dokumentu do GOPS w innych celach), 2) kopia umowy, 3) rachunek lub faktura VAT za energię elektryczną (w przypadku wyboru płatności na rachunek bankowy przedsiębiorcy energetycznego, z którym zawarto umowę kompleksową lub umowę sprzedaży energii elektrycznej). Wypełnia Ośrodek: Limit zużycia energii Średnia cena energii elektrycznej x 30% elektrycznej2 1 2 Roczna kwota dodatku (kol. 1x kol.2) Miesięczna kwota dodatku (kol. 3 :12 m-cy) 3 4 0,5047 Obliczył: 1 Art. 5C ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (j. t. Dz. U. Z 2013 r. poz. 984) Informacja Prezesa Urzędu Regulacji Energetyki Nr. 24/2013 2