Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego
Rybnik, dnia ……………………..…….. Wniosek o przyznanie dodatku energetycznego Wnioskodawca …………………………………………………………………………………………………………………………. (imię i nazwisko, PESEL ) Oświadczam, że zamieszkuję w ………………………………………………………………………………………………… (adres zamieszkania) Liczba osób w gospodarstwie domowym ………………………………………………………………………………….. Do wniosku dołączam kopie umowy kompleksowej/umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym. Przyznano mi dodatek mieszkaniowy na okres ………………………………………………………………………… Sposób wypłaty dodatku energetycznego: - przelew na rachunek bankowy* ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. - gotówka * ……………..…………………………………………. (czytelny podpis wnioskodawcy) * właściwe podkreślić