ZGŁOSZENIE INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM
Transkrypt
ZGŁOSZENIE INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM
Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 104/2015 Prezydenta Miasta Sopotu z dnia 04 marca 2015r. Nr zgłoszenia w rejestrze zgłoszeń……………..(WIiOŚ) ZGŁOSZENIE do Prezydenta Miasta Sopotu za pośrednictwem Wydziału Inżynierii i Ochrony Środowiska Urzędu Miasta w Sopocie o zamiarze ubiegania się o udzielenie dotacji na realizację inwestycji z zakresu ochrony środowiska i gospodarki wodnej polegającej na:* b) e) f) a) usunięciu i unieszkodliwieniu materiałów budowlanych zawierających azbest; wykonaniu systemów drenażowych i systemów do gromadzenia wody opadowej i roztopowej w granicach własnej nieruchomości; c) przebudowie systemu grzewczego, w którym do tej pory wykorzystywano paliwo stałe t.j. węgiel lub koks, a które w wyniku przeprowadzonej inwestycji zostanie zastąpione kotłem opalanym gazem lub olejem opałowym lub pompą ciepła; d) likwidacji lokalnego źródła ciepła poprzez przyłączenie się do sieci ciepłowniczej; poprawie efektywności energetycznej polegającą na zainstalowaniu odnawialnych źródeł energii w postaci kolektorów słonecznych i/lub systemów fotowoltaicznych i/lub pompy ciepła; budowie podziemnych zbiorników do gromadzenia odpadów komunalnych. INFORMACJA O ZGŁASZAJĄCYM Imię i nazwisko (nazwa) zgłaszającego Adres zgłaszającego (do korespondencji) 1 2 3 Lokalizacja inwestycji 4 Forma prawna zgłaszającego Zakres inwestycji wskazanej w poz. a 5a 5b Zakres inwestycji wskazanej w poz. b 5c Zakres inwestycji wskazanej w poz. c 5d Zakres inwestycji wskazanej w poz. d 5e Zakres inwestycji wskazanej w poz. e 5f Zakres inwestycji wskazanej w poz. f Kod pocztowy ……………., ………………………………..(miejscowość) ul. ……………………………………………… Nr………… m./lok. ………. Tel. ………………………. E-mail ………………………………… Sopot, ul. ………………………………………. Nr………… m./lok. ………. Inne dane dot. lokalizacji: Nr ewid. działki ……….., - osoba fizyczna; - osoba prawna; - przedsiębiorca; - wspólnota mieszkaniowa; - inne …………………………………………………. Podać ilość materiałów zawierających azbest (w m2 lub w innych jednostkach właściwych dla materiału) ………………………………….. Wskazać sposób planowanego rozwiązania: - system rozsączający – rurowy, komory rozsączające; - drenaż francuski, studnia chłonna; - zbiornik szczelny z przelewem do systemu rozsączania, studni chłonnej; - inne………… …………………………………………………………………………………. - budynek jednorodzinny; - budynek wielorodzinny Wskazać: rodzaj urządzeń do likwidacji: - piece kaflowe lub - ogrzewanie etażowe; rodzaj urządzenia planowanego do instalacji: -kocioł gazowy; olejowy; - pompa ciepła Wskazać: rodzaj i moc urządzeń do likwidacji: ………………………………… ……………………, planowana moc węzła ……………………………………. Planowana pow. kolektorów ……szt. x …….pow. m2 1 szt.= .……….. m2; Planowana moc modułów fotowoltaicznych ……. kWp; pompa ciepła …..kW. Podać ilość i pojemność poszczególnych zbiorników oraz jaki rodzaj odpadów będzie gromadzony w zbiornikach: ……………………………………………. ………………………………………………………………………………….. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Miasta w ramach niniejszego zgłoszenia o zamiarze ubiegania się o udzielenie dotacji. Podpis zgłaszającego: ………………………………………………. * zaznaczyć właściwe