Nazwa i adres zgłaszającego, numer rachunku bankowego, numer

Data
Nazwa i adres zgłaszającego, numer rachunku
bankowego, numer telefonu
Numer ewidencji
w OUP
Wykaz wyrobów zgłoszonych do badania i cechowania
w Obwodowym Urzędzie Probierczym w …………….
L.p.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Asortyment
ZŁOTO
Sztuki
Masa netto
Masa brutto
Bransolety
Broszki
Kolczyki
Klipsy
Kolie
Łańcuszki
Naszyjniki
Obrączki
Pierścionki
Sygnety
Wisiorki
Spinki do krawata
Spinki do mankietów
Zegarki
Razem
Masa po zaokrągleniu do grama
Opłata probiercza 1,05zł za gram
Opłata za cechę laserową 1,00 zł za sztukę
Opłata za imiennik 0,50 zł za sztukę
Inne opłaty wg cennika
Razem
WyraŜam zgodę na wysłanie wyrobów przesyłką na koszt zgłaszającego.
Informacje dodatkowe *) :
Podpis zgłaszającego
*) W przypadku wyrobów pochodzących z importu, proszę podać kraj pochodzenia,
informacja o wystawieniu świadectwa badania lub umieszczeniu cechy / imiennika
za pomocą lasera