INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU 1. Adres placówki

INFORMACJA ORGANIZATORA WYPOCZYNKU
1.
Adres placówki
Kemping Arizzona
Półwysep Gargano
Vieste
Italia
2. Termin 27 lipca do 7 sierpień 2013rCena wyjazdu 1450 zł
nr konta do wpłat 97 1020 1097 0000 7402 0208 7138
PKO BP SA 3/Odział Warszawa
3. Telefony kontaktowe:
Zofia Lewińska 501-630-285
1. Imię i nazwisko dziecka
.......................................................................
2. Data urodzenia................................... Klasa ...............................................
3. Adres zamieszkania ......................................................................................................................
4. Pesel dziecka ...........................................
5. Tel. stacjonarny ......................... Tel. komórkowy .......................................
6. Nazwa i adres szkoły ....................................................................................................................
7. Imiona i nazwiska rodziców (opiekunów) dziecka
.....................................................................................................................
8. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na obozie
.........................................................
Tel.kont. .................................
Po zapoznaniu się z programem imprezy, zakresem usług i świadczeń oraz cen i ogólnymi warunkami uczestnictwa, zgłaszam udział dziecka w
placówce wypoczynku w miejscu i terminie podanym powyżej. Wyrażam dobrowolnie zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych
osobowych w bazie danych firmy. Wiem, że przysługuje mi prawo wglądu do swoich danych oraz ich poprawiania, zgodnie z ustawą z dn.
29.08.97 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. Nr 133, poz. 883).
.................
(data)
.......................................................
(podpis rodziców/opiekunów)
* Karta bez podpisów traktowana jest jako nieważna.
INFORMACJA RODZICÓW (OPIEKUNÓW) O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka: ..............................................................................................................
2.
Przebyte choroby (podać w którym roku życia): odra ..................., ospa .........................., różyczka
....................., świnka ..........................., szkarlatyna .............., żółtaczka zakaźna
............................, padaczka .............................choroby nerek (jakie) ........................................
......................................,
choroby reumatyczne ............................................., astma ..............,
inne choroby .................................................................................................................................
3. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie (niepotrzebnie skreślić*): drgawki,
omdlenia, utraty przytomności, zaburzenia równowagi, częste bóle głowy, częste bóle brzucha,
trudności w zasypianiu, tiki, moczenia nocne, lęki nocne, wymioty, krwawienia z nosa, przewlekły
kaszel (lub katar, anginy), bóle stawów, duszności, szybkie męczenie się, niedosłuch, jąkanie,
inne: ............................................................................................................
4. Dziecko jest: nieśmiałe, ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, jest nadpobudliwe, inne
informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka :
.....................................................................................................................................
5. Dziecko nie* jest uczulone (niepotrzebnie skreślić), jeśli tak – to na co:
.....................................................................................................................................
6. Dziecko nosi : okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne (niepotrzebnie skreślić), inne
aparaty ................................................................................................................................
7. Jazdę samochodem znosi dobrze / źle (niepotrzebnie skreślić).
8. Inne uwagi o zdrowiu dziecka:
..................................................................................................................................
....................................................................................................................................
9. Informacja na temat posiłków (co lubi jeść, czego w ogóle nie jada,)
…………………………………………………………………………………………………….
10. Szczepienie przeciw tężcowi
…………………………………………………………
OŚWIADCZAM, ŻE PODAŁEM WSZYSTKIE ZNANE MI INFORMACJE O DZIECKU, KTÓRE MOGĄ POMÓC W ZAPEWNIENIU MU
WŁAŚCIWEJ OPIEKW CZASIE POBYTU NA KOLONII (OBOZIE).
............................
data
............................................
podpis rodzica (opiekuna)
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA DZIECKA
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................
INFORMACJA PIELĘGNIARKI SZKOLNEJ
1. Szczepienia przeciw tężcowi:
.......................................................................................
UWAGA
Zabieramy:
1. Dowód osobisty lub paszport
2. Legitymację szkolną z aktualną pieczątką szkoły uprawniającą do zniżki PKP
3. Lekarstwa z informacją o ich przyjmowaniu, (jeżeli dziecko przyjmuje)
4. Czapka lub chustka na głowę koniecznie krem z filtrem
5. Pościel (mała poszewka na poduszkę, prześcieradło i poszewka na koc)
6. Reszta ubrań wg uznania więcej zdecydowanie ubrań letnich (klapki, sandały, 1 dres)
7. Koniecznie ręcznik do wycierania po umyciu i ręcznik na plażę
8. Ulubioną maskotkę, Przytulankę
9. Mały plecak na wycieczki z wyposażeniem (bidon na picie, chusteczki jednorazowe,
10. Dobry humor
Planujemy dodatkowe wycieczki :
Wyprawa łodzią do Grot Gargano 90 zł
Zachód słońca w Peschici 50 zł