Projekt MOC TALENTÓW

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Projekt MOC TALENTÓW! nr projektu POKL.09.01.02-06-274/12 realizowany jest w ramach Priorytetu
IX. Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach, Działanie 9.1. Wyrównanie szans edukacyjnych
i zapewnienie wysokiej jakości usług edukacyjnych świadczonych w systemie oświaty, Podziałanie
9.1.2 Wyrównanie szans edukacyjnych uczniów z grup o utrudnionym dostępie do edukacji oraz
zmniejszenie różnic w jakości usług edukacyjnych przez Ogólnokształcącej Szkoły Muzycznej I i II st.
im. K. Lipińskiego w Lublinie.
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO UDZIAŁU W PROJEKCJE
"MOC TALENTÓW!"
FORMULARZ NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A ODPOWIEDNIE MIEJSCA ZAZNACZYĆ ZNAKIEM „X”
INFORMACJE O UCZNIU/UCZENNICY:
Imię/imiona i
nazwisko
Wiek
Data i miejsce
urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
(W rozumieniu przepisów
Kodeksu
Cywilnego
miejscem zamieszkania
osoby
fizycznej
jest
miejscowość, w której ta
osoba
przebywa
z
zamiarem
stałego
pobytu)
Ulica:……………………...................…………… Nr domu:………….. Nr lokalu…………
Kod pocztowy:………………...… Powiat……………….……….. Woj.:………….………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………….……
Obszar miejski
Obszar wiejski
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DZIECKA DO KONTAKTU
RODZIC/OPIEKUN PRAWNY ZGŁASZAJĄCY DZIECKO DO PROJEKTU
Adres zamieszkania
(W rozumieniu przepisów
Ulica:……………………..................…………… Nr domu:………….. Nr lokalu…………
MOC TALENTÓW!
Ogólnokształcąca Szkoła Muzyczna I i II stopnia
im. Karola Lipińskiego w Lublinie
ul. Muzyczna 10, 20-620 Lublin
tel: 81-532-69-21
Strona 1
Imię/imiona i
nazwisko
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Kodeksu
Cywilnego
miejscem
zamieszkania
osoby
fizycznej
jest
miejscowość, w której ta
osoba
przebywa
z
zamiarem stałego pobytu)
Kod pocztowy:………………...… Powiat…………….……….. Woj.:………….…..……….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………….……
Adres
korespondencyjny
Ulica:……………………..................…………… Nr domu:………….. Nr lokalu…………
Kod pocztowy:………………...… Powiat…………….……….. Woj.:………..….………….
Miejscowość:……………………………………………………………………………………….……
(jeżeli inny niż
zamieszkania)
Obszar miejski
Obszar wiejski
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
.
Wyrażam chęć zgłoszenia i uczestnictwa dziecka w następujących zajęciach (proszę wybrać):
Zgłaszam udział w bezpłatnych zajęciach pozalekcyjnych
Zajęcia
Zajęcia dla uczniów
Rodzaj zajęć
wyrównawcze
uzdolnionych
Wypełnia pracownik Biura Projektu
J. angielski
J. niemiecki
Matematyka*
Zajęcia przyrodnicze
Cyfrowe przetwarzanie dźwięku
---------------------------------------------
*Zajęcia obowiązkowe dla wszystkich uczniów klas 3 i 6 oraz przeznaczone wyłącznie dla uczniów klas 3 i 6.
Rozwój zainteresowań
Zajęcia dziennikarskie
Zajęcia taneczne
Zajęcia recytatorskie
Zajęcia wokalne
Zajęcia teatralne
Oświadczam, iż:
- wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego dziecka w zajęciach pozalekcyjnych, wyjazdowych
organizowanych w ramach projektu MOC TALENTÓW!
MOC TALENTÓW!
Ogólnokształcąca Szkoła Muzyczna I i II stopnia
im. Karola Lipińskiego w Lublinie
ul. Muzyczna 10, 20-620 Lublin
tel: 81-532-69-21
Strona 2
Zajęcia psychologiczno-pedagogiczne
Zajęcia z psychologiem ( zajęcia dla uczniów z dysfunkcjami dyslektycznymi)
Zajęcia z psychologiem (warsztaty psychologiczne)
Zajęcia muzyczne
Duety skrzypcowe
Orkiestra akordeonowa
Muzyka rozrywkowa i estradowa na akordeon
Zajęcia korekcyjne
Zajęcia korekcyjne
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
- zostałam/em poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
- zapoznałam/em się z Regulaminem Projektu "Moc Talentów!", akceptuję dokument oraz
oświadczam, że zgłaszane dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie. Dane osobowe
podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe.
- jestem świadoma/y, iż złożenie formularza nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem się
na zajęcia.
- składając osobiście niniejszą deklarację oświadczam, iż zostałem/łam pouczony o
odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w deklaracji.
- w przypadku zmiany powyższych danych, zobowiązuje się do ich aktualizacji.
………………………………………
……………………………..……………………….
podpis opiekuna prawnego/rodzica
Strona 3
Miejscowość, data
MOC TALENTÓW!
Ogólnokształcąca Szkoła Muzyczna I i II stopnia
im. Karola Lipińskiego w Lublinie
ul. Muzyczna 10, 20-620 Lublin
tel: 81-532-69-21