zgłoszenie zapisu PSP - nowe - Zespół Szkół Muzycznych w Poznaniu

ZESPÓŁ SZKÓŁ MUZYCZNYCH w POZNANIU
Policealne Studium Piosenkarskie im. Czesława Niemena
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA
rok szkolny ……..../………..
1. Nazwisko (proszę wpisać drukowanymi literami w kratkach)
2. Imiona (proszę wpisać drukowanymi literami w kratkach)
3. PESEL
4. Data urodzenia
Obywatelstwo …….…….…………
.............. .......................................... ...............
dzień
miesiąc wpisać słownie
rok
5. Miejsce urodzenia ................................................, województwo.....................................................
6. Wykształcenie ogólne ………………………………………………………………………………
pełna nazwa szkoły
7. Wykształcenie muzyczne …………………………………………………………………………
pełna nazwa szkoły (specjalność, ukończona klasa) ognisko muzyczne lub wpisać „brak wykształcenia”
9. Adres do korespondencji
.............................
…...............................................................
(numer kodu)
(miejscowość)
..............................................................................................................................................................
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
10. Miejsce zamieszkania ..................................
..........................................................................
(numer kodu)
(miejscowość)
..............................................................................................................................................................
(ulica, numer domu, numer mieszkania)
( numer telefonu )
11. Czy kandydat posiada orzeczenie o niepełnosprawności* TAK NIE
* Właściwe zaznaczyć
12. Adres e-mail …………………………………………
Załączniki:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Życiorys (CV),
kserokopia odpisu aktu urodzenia (oryginał do wglądu),
kserokopie: świadectwa dojrzałości lub świadectwa ukończenia szkoły średniej, ewent. świadectwa szkół muzycznych,
dokumentacja dotychczasowej działalności artystycznej (oryginały do wglądu),
3 fotografie,
zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę z zakresu audiologii i foniatrii,
orzeczenie o niepełnosprawności (jeżeli kandydat posiada)
dowód wpłaty opłaty egzaminacyjnej – 10 zł, nr konta: 18 1010 1469 0011 6613 9134 0000
Data przyjęcia do PSP
Nr w Księdze Uczniów
Rok
Podpis dyrektora
*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych do celów rekrutacji i procesu nauczania w Zespole Szkół Muzycznych w Poznaniu.(zgodnie z Ustawą z dn.
29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust. 2002r. Nr 101 poz.926).
*Wyrażam zgodę na wykorzystanie wizerunku (w publikacjach papierowych i elektronicznych, w tym internetowych, związanych z życiem szkoły).
……………………………………….
data i podpis