pobierz - Gimnazjum nr1 w Człuchowie

Instrukcja wypełnienia druku:
- TEKST WYPEŁNIAĆ LITERAMI DRUKOWANYMI
- Wypełnić czytelnie wszystkie rubryki
- * zaznaczyć odpowiednie
Wniosek wypełnia rodzic.
Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum w roku szkolnym 2014/2015
l. Imię/imiona i nazwisko ............................................................................................................
2. PESEL.......................................................................................................................................
3. Data i miejsce urodzenia ..........................................................................................................
4. Adres zamieszkania ..................................................................................................................
5. Adres zameldowania ................................................................................................................
(wpisać, jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania)
6. Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów ..................................................................................
...................................................................................................................................................
7. Zawód ojca ...................................... miejsce pracy, nr telefonu............................................
...................................................................................................................................................
8. Zawód matki ................................... miejsce pracy, nr telefonu .............................................
...................................................................................................................................................
9. Adres poczty elektronicznej, jeśli rodzice/prawni opiekunowie posiadają
...................................................................................................................................................
10. Rodzeństwo (imiona, wiek) ...................................................................................................
..................................................................................................................................................
11. Osiągnięcia szkolne (konkursy, zawody sportowe) ...............................................................
..................................................................................................................................................
12. Zainteresowania, hobby (sport, języki obce, taniec, śpiew, inne) ..........................................
..................................................................................................................................................
13. Czy dziecko posiada opinie lub orzeczenie z poradni psychologiczno-pedagogicznej?
TAK/NIE*
Jeśli posiada, to proszę o dołączenie kserokopii dokumentu.
...........................................................................................................................................
14. Wybór klasy:
a) klasa z innowacją matematyczno-przyrodniczą TAK/NIE *...........................................
b) klasa terapeutyczna (tylko dzieci z opinią z poradni o dysleksji i wskazaniem do klasy
terapeutycznej) TAK/NIE*.....................................................................................................
c) klasa z rozszerzonym językiem angielskim (5 godz. tygodniowo) TAK/NIE*................
d) klasa o programie ratowniczym TAK/NIE *.....................................................................
e) klasa ogólna TAK/NIE *...................................................................................................
15. Wybór drugiego obowiązkowego języka obcego (j. niemiecki lub j. hiszpański,
j. rosyjski) wpisać język ........................................................................................................
16. Dziecko w szkole podstawowej miało długotrwałe zwolnienie lekarskie z zajęć
wychowania fizycznego TAK/NIE*.......................................................................................
17. Oświadczam, że dziecko będzie uczęszczało na (wpisać odpowiednio: religię katolicką,
religię grekokatolicką, etykę):.................................................................................................
18. Wyrażam/ nie wyrażam* zgody na uczestnictwo mojego syna/córki w zajęciach
wychowania do życia w rodzinie (WDŻ).
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Gimnazjum nr 1 w Człuchowie
danych osobowych mojego dziecka …….……………………………………...........................
(imię i nazwisko dziecka)
imię i nazwisko, klasa, data i miejsce urodzenia, adres, PESEL, nr telefonu oraz wizerunek
ucznia do celów promocyjnych szkoły (osiągnięcia szkoły na zawodach, konkursach, zajęcia
rekreacyjne – wycieczki, biwaki, kuligi oraz z uroczystości szkolnych itp.) w celu związanym
z edukacją mojego dziecka.
Jednocześnie oświadczam, że zostałem/łam poinformowany/na o przysługujących mi
na podstawie Ustawy o ochronie danych osobowych z 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002
Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) uprawnieniach, w tym o prawie dostępu do treści moich danych
osobowych oraz o prawie do ich poprawiania. Oświadczam również, że podałem/łam moje
dane osobowe dobrowolnie.
.......................................................
podpis czytelny rodziców/opiekunów
Załączniki:
• fotografia (2 sztuki) - podpisana imieniem i nazwiskiem,
• świadectwo ukończenia szkoły podstawowej,
• zaświadczenie o wynikach sprawdzianu z OKE,
• kserokopia skróconego odpisu aktu urodzenia.
Załączniki należy dostarczyć do 2 lipca 2014 r. godz. 12:00
Kartę naboru do gimnazjum proszę składać w terminie od 3 marca do 30 maja 2014 r.
....................................................................
(czytelny podpis rodzica)
Wypełnia sekretariat Gimnazjum nr 1 w Człuchowie
Załączniki:
wpłynęło dnia ........................................
• fotografia (2 sztuki) ........................................
Nr ewidencyjny .........................../2014
• kserokopia skróconego odpisu aktu urodzenia.
Podpis osoby przyjmującej ...........................................
...........................................................................